亮点
- 在TAVR前对显著冠状动脉疾病(CAD)患者进行常规PCI，未能改善全因死亡、心肌梗死或紧急再血管化的复合主要结局（HR 0.98）。
- TAVR前的PCI与出血风险增加59%相关（OR 1.59），这可能是因为需要在老年合并症人群中使用双联抗血小板治疗。
- 该干预措施成功降低了任何再血管化的长期风险（HR 0.46），表明在手术规划中有益处，但在硬性临床终点上没有益处。
- 工具变量分析提供了强有力的现实世界证据，表明对于大多数稳定冠状病变的患者，保守的’先处理主动脉’方法是可行的。
背景
冠状动脉疾病(CAD)是接受经导管主动脉瓣置换术(TAVR)患者的常见合并症，估计患病率为40%至75%。历史上，这些患者的CAD管理受到外科手术范式的影响，其中冠状动脉旁路移植术(CABG)通常与外科主动脉瓣置换术(SAVR)结合进行。然而，这种策略是否适用于TAVR人群——通常是年龄较大且虚弱评分较高的患者——仍然是一个激烈争论的话题。
虽然经皮冠状动脉介入治疗(PCI)在TAVR之前、期间或之后技术上是可行的，但临床指南缺乏强烈证据来强制要求对稳定CAD患者进行常规术前再血管化。主要的临床担忧是未治疗的冠状动脉狭窄是否会加重TAVR过程中的心肌缺血或影响长期生存。相反，PCI的风险，包括血管并发症和必须使用双联抗血小板治疗(DAPT)，可能在已经高出血风险的人群中超过其益处。本综述综合了最新的全国性证据，以澄清TAVR前PCI的作用。
主要内容
方法学创新：工具变量法
Louca等（2026年）利用SWEDEHEART注册中心的2,578名瑞典患者进行了全国队列研究。为了克服观察数据固有的选择偏差——更健康的患者可能更有可能接受PCI，或者相反，更复杂的患者可能将其作为’保护’措施——研究人员采用了工具变量(IV)分析。通过使用地区和季度治疗偏好作为’工具’，该研究模拟了一种自然随机化，提供的证据水平接近随机对照试验(RCT)在控制未测量混杂因素方面的能力。
临床结局和死亡率
在主要分析中，TAVR前的PCI并未显著降低全因死亡、心肌梗死(MI)和紧急再血管化的复合终点（IV调整后的HR 0.98；95% CI，0.85-1.14；P=0.80）。此外，包括心血管死亡和中风在内的个别次要结局在PCI组和保守治疗组之间没有统计学差异。这些发现与ACTIVATION试验一致，后者也表明在稳定患者中，TAVR前的PCI在安全性和有效性方面并不优于单独的TAVR。
权衡：再血管化与出血
这项综合分析的一个关键发现是PCI对未来手术与安全性的影响不同。TAVR前接受PCI的患者在随访期间需要’任何’再血管化的风险显著降低（调整后的HR 0.46；95% CI，0.30-0.72）。这表明，尽管PCI有效地治疗了目标狭窄，但这些病变如果未被处理，可能不会变得具有临床意义。
然而，未来手术次数的减少是有代价的。PCI组经历了显著更高的出血风险（IV调整后的OR 1.59；95% CI，1.23-2.04）。在TAVR背景下，出血是死亡和功能恢复不良的主要预测因子。植入支架后需要DAPT，加上该人群因房颤所需口服抗凝剂，形成了’三重治疗’或’高出血’环境，临床医生必须谨慎应对。
主动脉狭窄的生理学考虑
TAVR前PCI缺乏益处的部分原因可以归结为瓣膜置换后的生理变化。严重的主动脉狭窄(AS)增加了左室后负荷和心肌氧需求，同时降低了冠状动脉灌注压。一旦狭窄的瓣膜被替换，后负荷的立即减少和舒张期灌注的改善通常会减轻由中度至重度冠状动脉狭窄引起的缺血负担。这种’生理缓解’可能会使许多稳定的冠状病变在TAVR后无症状且临床上沉默。
专家评论
向’先处理主动脉’转变
当前的证据基础，得到了这项全国性的IV分析的支持，支持向’先处理主动脉’策略的转变。专家建议，对于稳定CAD患者（不包括左主干疾病或高分级近端LAD病变），重点应放在成功的瓣膜置换上。如果TAVR后持续出现心绞痛症状，或在非侵入性检查中证实存在缺血，可以作为分期手术进行PCI。
TAVR后冠状动脉通路的挑战
保守方法的一个注意事项是TAVR后进行PCI的技术难度。根据所使用的生物假体类型（例如，具有高超环形框架的自扩张瓣膜），冠状动脉口的插管可能会很困难。临床医生必须权衡TAVR前PCI的’程序保险’与’生物学现实’中的出血增加。如果选择保守方法，理想情况下应选择有利于未来冠状动脉通路的瓣膜。
局限性和争议
虽然IV分析是稳健的，但它不能完全替代大规模RCT。批评者指出，这些注册研究中的’显著CAD’通常是由视觉血管造影评估定义的（≥50%狭窄），这可能并不总是与功能性缺血相关。未来的研究应关注TAVR人群中的血流储备分数(FFR)或瞬时无波比(iFR)的实用性，因为生理评估可能更好地识别真正受益于再血管化的患者子集。
结论
总之，在显著CAD患者中，TAVR前常规进行PCI并不能改善生存率或减少主要缺血事件，但显著增加了出血并发症的风险。尽管它减少了后续非紧急再血管化的需要，但鉴于对死亡率缺乏影响，这种减少的临床价值值得怀疑。管理应从’常规再血管化’的思维模式转向个体化的方法，优先考虑缓解主动脉狭窄，并仔细评估出血-缺血平衡。未来的指南可能会反映这一更为保守、以患者为中心的范式。
参考文献
- Louca A, Petursson P, Sundström J, 等. PCI Versus Conservative Management Before TAVR in Patients With Significant Coronary Artery Disease: A Nationwide Instrumental Variable Analysis. Circ Cardiovasc Interv. 2026 Feb 20:e016337. PMID: 41717702.
- Patterson T, Clayton T, Dodd M, 等. ACTIVATION Trial Investigators. PCI in Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14(18):1965-1974. PMID: 34503310.
- Faroux L, Guimaraes L, Wintzer-Wehekind J, 等. Coronary Artery Disease and Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol. 2019;74(3):362-372. PMID: 31319962.
