亮点
髋关节周围神经丛（PENG）阻滞在第一小时内实现了显著更高的疼痛强度差异百分比（%SPID），与腹股沟下髂筋膜阻滞（FIB）相比（62.7% vs. 38.0%）。
显著更多的PENG组患者达到了临床上有意义的50%疼痛减轻阈值（75% vs. 22%）。
两组之间在阿片类药物消耗或不良事件方面没有显著差异，这表明PENG是急性疼痛管理的安全且有效的替代方案。
引言：髋部骨折急性疼痛的挑战
髋部骨折对全球医疗系统构成了重大负担，尤其是在老年人群中。除了手术挑战外，急诊科（ED）急性疼痛的即时管理是决定患者预后的关键因素。这些患者的严重疼痛与谵妄、心血管应激和延迟活动有关，进而增加了肺炎和静脉血栓栓塞的风险。
传统的镇痛策略，主要是全身阿片类药物，由于呼吸抑制、嗜睡和恶心等副作用而受到限制——这些并发症在老年患者中尤其难以耐受。因此，区域麻醉已成为多模式镇痛的基石。尽管髂筋膜阻滞（FIB）长期以来一直是ED疼痛控制的标准推荐方法，但其效果可能不一致。近期引入的髋关节周围神经丛（PENG）阻滞引发了关于是否更精确的解剖学方法可以提供更好结果的讨论。
区域麻醉的发展：从FIB到PENG
FIB依赖于局部麻醉剂在髂筋膜下的体积扩散，以麻醉股神经，并理想地麻醉股外侧皮神经和闭孔神经。然而，使用腹股沟下途径很难达到闭孔神经，常导致髋关节囊的不完全镇痛。
相比之下，PENG阻滞由Girón-Arango及其同事于2018年首次描述，旨在靶向股神经、闭孔神经和副闭孔神经的关节支。这些分支位于腰大肌腱前方和耻骨支后方的空间内。通过在这一特定的骨筋膜平面内沉积局部麻醉剂，临床医生理论上可以实现前髋关节囊的更密集感觉阻滞，同时使用更低的剂量和更高的精度。
研究设计和方法
这项随机临床试验在一家学术急诊科进行，以评估PENG和FIB的比较效果。研究纳入了64名成年患者（每组32人），这些患者因急性髋部骨折就诊并报告至少中度疼痛（视觉模拟评分[VAS] ≥ 4分）。
干预方案
患者被随机分配到两个组之一：
1. PENG组：接受20毫升0.375%左旋布比卡因加4毫克地塞米松。
2. FIB组：接受30毫升0.25%左旋布比卡因加4毫克地塞米松。
两组均在超声引导下由经验丰富的临床医生进行阻滞。作为辅助剂的地塞米松在两组中的使用标准化，以延长阻滞的持续时间。
主要和次要终点
主要结局是疼痛强度差异百分比（%SPID）。该指标从多个时间点测量的VAS评分计算得出，提供了一个全面的镇痛轨迹视图，而不仅仅是单个快照。次要结局包括“应答者”比例（达到33%和50% SPID的患者）、救援阿片类药物的用量（吗啡毫克当量）以及局部麻醉药全身毒性（LAST）或神经损伤等不良事件的发生率。
关键发现：PENG阻滞的优势
试验结果显示，PENG阻滞在即时急性期护理中具有明显优势。
疼痛强度降低（%SPID）
PENG组在第一小时内的%SPID显著高于FIB组。PENG组的平均%SPID为62.7%（95% CI 52.9–72.4%），而FIB组仅为38.0%（95% CI 30.7–45.4%）。这种24.7%的差异具有统计学意义（p < 0.001），表明PENG在干预后的关键第一小时内提供的累积镇痛效果几乎是FIB的两倍。
临床阈值和阿片类药物消耗
从应答者率来看，临床影响更为明显。在PENG组中，32名患者中有24名（75%）实现了50%的疼痛强度降低，而在FIB组中，32名患者中只有7名（22%）。同样，87.5%的PENG患者达到了33% SPID阈值，而FIB组为59.4%（p = 0.022）。有趣的是，尽管PENG组的疼痛评分更高，但在第一小时内给予的总救援阿片类药物剂量在两组之间没有显著差异，这可能归因于相对较短的观察窗口。
安全性和不良事件
安全性是区域麻醉的关键问题。研究报道两组之间在不良事件方面没有显著差异。未观察到任何局部麻醉药全身毒性、血管穿刺或持续性神经功能缺损的病例。这强化了在训练有素的人员操作下，两种超声引导技术的安全性。
专家评论：为什么PENG优于FIB
Di Pietro等人的研究结果与髋关节神经支配的解剖学理解相符。大部分骨折疼痛起源于前髋关节囊，主要由股神经和闭孔神经的关节支支配。PENG阻滞通过靶向前髋关节囊的腰大肌腱和髂耻隆起之间的空间，使麻醉剂直接聚集在这些感觉支最集中的区域。
解剖学原理
FIB往往无法提供足够的闭孔神经阻滞，因为髂筋膜是一个相对于神经深盆腔路径的远端部位。通过将注射部位靠近髋关节的感觉供应，PENG阻滞绕过了需要大量体积向上扩散的需求，这在老年人中由于筋膜变化或既往手术而常常不一致。
急诊科的临床意义
对于急诊科医生来说，PENG阻滞提供了几个优势。首先，实现显著疼痛缓解（50%减少）的成功率更高，使其成为早期放射学检查和体格检查的更可靠工具。其次，由于PENG阻滞本质上是一种“关节周围”注射，因此主要是保留运动功能的，可能比高容量FIB更好地保留肌肉力量，后者可能导致显著的股四头肌无力。
研究局限性
虽然结果令人信服，但仍需承认一些局限性。研究集中在干预后的第一小时内。虽然第一小时对于急诊科的患者流量和舒适度至关重要，但长期数据（如镇痛持续时间和术后恢复或住院时间的影响）不是主要关注点。此外，PENG组使用的左旋布比卡因浓度较高（0.375% vs. 0.25%），这可能有助于阻滞的密度，尽管FIB组接受了更高的总剂量。
结论和总结
Di Pietro等人进行的随机试验提供了高质量的证据，证明PENG阻滞在髋部骨折患者的急性疼痛管理中优于腹股沟下FIB。由于疼痛减轻百分比显著更高，且达到有意义镇痛阈值的患者比例更高，PENG阻滞应被视为急诊科设置中的首选区域麻醉技术。随着临床医生继续寻求为脆弱人群减少阿片类药物的策略，PENG阻滞作为一种精确、有效且安全的方法脱颖而出，将解剖学见解转化为优越的临床护理。
参考文献
1. Di Pietro S, Maffeis R, Jannelli E, et al. Comparing the pericapsular nerve group block and fascia iliaca block for acute pain management in patients with hip fracture: a randomised clinical trial. Anaesthesia. 2025;80(12):1484-1492.
2. Girón-Arango L, Peng PWH, Chin KJ, Brull R, Perlas A. Pericapsular Nerve Group (PENG) Block for Hip Fracture. Reg Anesth Pain Med. 2018;43(8):859-863.
3. Guay J, Kopp S. Peripheral nerve blocks for hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020;11(11):CD001159.
