亮点
- Evolution试验研究了一种新的无放疗方案：帕博利珠单抗联合铂类化疗，用于不可切除的局部晚期非小细胞肺癌（PD-L1 TPS ≥50%）。
- 研究显示2年无进展生存率（PFS）为67%，与历史上的放化疗结果相当。
- 安全性可控，无治疗相关死亡，出现预期的免疫治疗和化疗相关的不良事件。
- 该方案为目前的标准治疗——同步放化疗后序贯度伐利尤单抗巩固治疗提供了一种潜在的替代方案，特别是对于无法耐受放疗的患者。
研究背景
局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC），尤其是不可切除的情况下，是一个主要的治疗挑战。目前这一患者群体的标准治疗是同步放化疗，随后序贯使用度伐利尤单抗（一种抗PD-L1抗体）巩固治疗，已证明可以提高无进展生存期和总生存期。然而，放疗相关毒性仍然是一个重要的问题，有些患者不适合或拒绝接受放疗。此外，高PD-L1表达的局部晚期NSCLC的最佳管理仍有待完全阐明。免疫检查点抑制剂如帕博利珠单抗已经改变了高PD-L1表达的转移性NSCLC的治疗，但其作为一线治疗在局部晚期、不可切除的情况下不结合放疗的作用尚不明确。Evolution试验（WJOG11819L）研究了帕博利珠单抗联合化疗（不包括放疗）是否能为PD-L1肿瘤比例评分（TPS）≥50%的患者带来有利的结果，这一亚组被认为可以从基于免疫治疗的策略中获得更大的益处。
研究设计
这是一项前瞻性、多中心、单臂、II期临床试验，在日本九家机构进行。符合条件的患者为20岁及以上的成人，经组织学确诊为不可切除的局部晚期非小细胞肺癌，未接受过系统治疗，PD-L1 TPS ≥50%。要求患者的体能状态为0或1，并且至少有一个可测量的病灶和足够的器官功能。
诱导治疗包括四个周期的帕博利珠单抗（每3周200 mg）联合铂类化疗：顺铂75 mg/m²或卡铂（非鳞状细胞癌AUC 5，鳞状细胞癌AUC 6）加上培美曲塞500 mg/m²（非鳞状细胞癌），或纳米白蛋白结合型紫杉醇100 mg/m²（第1、8、15天）（鳞状细胞癌）。随后进行维持治疗，即帕博利珠单抗（每3周200 mg）单独或与培美曲塞（500 mg/m²）联合使用，最长可达2年。
主要终点是2年无进展生存期（PFS）。安全性持续监测，记录根据标准标准分级的不良事件。所有接受至少一剂治疗的入组患者均纳入疗效和安全性分析。
主要发现
2020年5月至2022年2月期间，共有21名患者入组并接受治疗。中位年龄为73岁，男性占多数（76%），所有患者均符合纳入和资格标准。大多数患者（86%）完成了诱导治疗，近一半（48%）完成了维持治疗。中位随访时间约为32.5个月。
2年PFS率为67%（90%置信区间46-83），与类似人群的历史数据相比，这是一个有利的结果。这些结果支持了假设，即无放疗的帕博利珠单抗联合化疗可以在这一亚组中提供持久的疾病控制。
关于安全性，3级或更高级别的不良事件较为常见，但与已知的特征一致：最常见的是中性粒细胞减少症（38%）、白细胞减少症（19%）和肺炎（14%）。三分之一的患者发生了严重不良事件，但未报告治疗相关死亡，表明安全性可接受。没有放疗相关的毒性可能对有肺部或食管并发症风险的患者特别有利。
专家评论
这些发现标志着在个性化治疗局部晚期NSCLC方面迈出的重要一步，可能使一些患者免受放疗的毒性而不影响疗效。高PD-L1表达的截断值（≥50%）可能富集了对检查点抑制剂有反应的患者，这与转移性环境中帕博利珠单抗单药或联合化疗改善预后的数据一致。2年的PFS显著接近放化疗加度伐利尤单抗方案所观察到的结果，尽管跨试验比较应谨慎。
这项研究的局限性包括样本量较小和单臂设计，限制了疗效结论的强度和普遍性。缺乏对照组使得难以确定其相对于标准放化疗加免疫巩固治疗的非劣效性或优效性。此外，需要更长时间的随访以评估总生存期和晚期毒性。
从生物学角度来看，省略放疗可能会减少局部炎症效应，这些效应可能增强肿瘤抗原释放，但免疫治疗-化疗组合似乎足以在相当一部分患者中控制全身和局部疾病。此外，对于经常代表局部晚期NSCLC人群的老年或虚弱患者，减少治疗强度可能会提高生活质量，而不会牺牲临床效益。
结论
Evolution试验表明，帕博利珠单抗联合铂类化疗（不包括放疗）在不可切除的局部晚期非小细胞肺癌患者中可行，并显示出有希望的长期无进展生存率。这种方案可能为无法接受同步放化疗或希望避免放疗相关毒性的患者提供一种替代治疗策略。需要更大规模的随机试验来确认这些发现，评估总生存期，并确定放疗在PD-L1高表达局部晚期NSCLC中的最佳作用。
资助和临床试验注册
本研究由默克夏普与多梅资助。该试验已在ClinicalTrials.gov上注册，标识符为NCT04153734，现已完成。
参考文献
Hata A, Ninomaru T, Okada H, 等. 无放疗的帕博利珠单抗联合化疗用于PD-L1肿瘤比例评分≥50%的局部晚期非小细胞肺癌（Evolution试验）：一项多中心、单臂、II期研究。Lancet Oncol. 2025年10月10日：S1470-2045(25)00462-0. doi:10.1016/S1470-2045(25)00462-0. Epub提前出版。PMID: 41082893。
其他相关的重要研究：
– Antonia SJ, Villegas A, Daniel D, 等. 放化疗后使用度伐利尤单抗治疗III期NSCLC。N Engl J Med. 2017;377(20):1919-1929。
– Reck M, Rodríguez-Abreu D, Robinson AG, 等. 帕博利珠单抗对比化疗用于PD-L1阳性的NSCLC。N Engl J Med. 2016;375(19):1823-1833。
这些参考文献提供了Evolution试验结果解释的当前标准基础。
