引言：PCI术后抗栓管理的困境
冠状动脉介入治疗（PCI）后需要长期口服抗凝（OAC）的患者管理是临床心脏病学中最复杂的挑战之一。这些患者通常由于房颤或人工心脏瓣膜而需要OAC，他们处于高缺血风险和高出血风险的交汇点。历史上，标准治疗方案包括三联疗法（阿司匹林、P2Y12抑制剂和OAC）。然而，由于三联疗法显著的出血负担，治疗策略逐渐转向双联疗法，通常由OAC和P2Y12抑制剂组成，通常是氯吡格雷。
尽管PIONEER AF-PCI、REDUAL-PCI和AUGUSTUS等几项标志性试验已经证实了早期停用阿司匹林并采用双联疗法的安全性，但一个具体问题仍然未得到充分研究：一旦初始高风险期（第一个月）过后，使用哪种抗血小板药物与OAC联合治疗是否重要？特别是，阿司匹林单药治疗与氯吡格雷单药治疗在PCI术后的维持期（1至12个月）内，对于已接受OAC的患者有何不同？最近发表在《Circulation: Cardiovascular Interventions》上的STOPDAPT-3亚组分析为这一临床不确定性提供了急需的明确答案。
研究设计与方法：里程碑式的视角
STOPDAPT-3试验（Short and Optimal Duration of Dual Antiplatelet Therapy-3）最初旨在评估无阿司匹林策略。该试验比较了1个月双联抗血小板治疗（DAPT）后继续阿司匹林单药治疗（阿司匹林组）与1个月普拉格雷单药治疗后继续氯吡格雷单药治疗（氯吡格雷组）。
这项特定的亚组分析采用了30天地标法。这意味着研究人员仅关注术后30天后至一年内的事件。研究人群包括5,809名在30天时存活且无主要事件的患者。其中，788名患者（13.6%）在出院时正在接受OAC。
研究人员将患者分为两组：接受OAC的患者和不接受OAC的患者。然后在这些分层中比较阿司匹林组与氯吡格雷组的结局。主要终点有两个：
1. 心血管终点：心血管死亡、心肌梗死（MI）、明确的支架内血栓形成或缺血性卒中的复合终点。
2. 出血终点：定义为出血学术研究联合会（BARC）3型或5型（大出血）。
关键发现：疗效和安全性的平等
30天地标分析的结果表明，在PCI术后的维持期内，无论患者的抗凝状态如何，阿司匹林和氯吡格雷之间存在显著的平等。
心血管结局
在接受OAC的788名患者中，30天后心血管事件的发生率为阿司匹林组3.7%，氯吡格雷组3.9%。相应的风险比（HR）为0.92（95% CI，0.44–1.93）。在未接受OAC的患者中，发生率同样接近：阿司匹林组3.7%，氯吡格雷组3.6%（HR，1.03；95% CI，0.77–1.38）。关键的是，P-交互作用值为0.78，表明抗血小板选择的效果并不因患者是否服用口服抗凝剂而显著不同。
出血结局
安全性结果也呈现类似趋势。在OAC组中，大出血（BARC 3或5型）发生在阿司匹林组3.5%的患者中，氯吡格雷组为4.2%（HR，0.82；95% CI，0.39–1.73）。在非OAC组中，出血率分别为1.5%和1.4%（HR，1.07；95% CI，0.66–1.72）。出血的P-交互作用值为0.57，再次确认OAC状态不会改变这两种抗血小板药物的相对安全性。
专家评论：在临床背景下解读数据
这些发现具有重要意义，因为它们为临床医生提供了灵活性。多年来，由于氯吡格雷相比更有效的药物如普拉格雷或替格瑞洛具有较低的出血风险，因此它一直是与OAC联合使用的首选P2Y12抑制剂。然而，关于PCI术后第一个月后选择阿司匹林还是氯吡格雷作为双联疗法中的单一抗血小板成分的问题一直存在争议。
STOPDAPT-3的数据表明，超过第一个月后，单一抗血小板药物的选择——阿司匹林或氯吡格雷——可能没有之前认为的那么关键。这尤其适用于可能对某一药物有特定不耐受的患者，例如阿司匹林引起的胃肠道不适或氯吡格雷抵抗（由于CYP2C19多态性）。
然而，必须承认一些局限性。首先，这是更大规模试验的亚组分析，OAC组（N=788）相对于非OAC组而言较小，这可能限制了检测罕见事件（如支架内血栓形成）微小差异的统计功效。其次，“氯吡格雷组”在本试验中实际上在前30天接受了普拉格雷治疗，这在许多卫生系统中对于同时需要OAC的患者来说是一种非常规做法。目前的指南（如ESC和AHA/ACC指南）仍倾向于在AF-PCI患者中将氯吡格雷作为默认的P2Y12抑制剂，因为来自AUGUSTUS等试验的证据基础非常稳健。
从机制角度来看，在OAC存在的情况下，阿司匹林和氯吡格雷之间没有差异，这表明OAC本身提供了大部分防止血栓栓塞事件（如卒中）的保护，而单一抗血小板药物提供了足够的防止支架相关并发症的保护，在1至12个月的时间窗口内，两种药物均无明显优势。
结论：维持期的临床意义
STOPDAPT-3亚组分析提供了令人安心的证据，即对于成功度过PCI术后30天且无重大事件的患者，无论是继续阿司匹林还是氯吡格雷治疗至一年都是可行的选项。这种等效性无论患者是否需要同时进行口服抗凝治疗都成立。
对于临床医生而言，这意味着如果患者在PCI术后第一个月后出现对氯吡格雷的副作用，转换为阿司匹林单药治疗（加OAC）在缺血和出血方面可能是安全的。相反，对于已经接受氯吡格雷单药治疗（加OAC）的患者，没有令人信服的理由转换为阿司匹林。这项研究强化了个性化抗栓治疗的趋势，可以选择适合患者耐受性、成本和基因组特征的药物，而不影响临床结局。
资助与注册
本研究是STOPDAPT-3试验的一部分。该试验已在ClinicalTrials.gov注册，唯一标识符为NCT04609111。
参考文献
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