亮点
– 来自25个专家中心的994例全胰腺切除术（TP）的多中心分析，使用低风险TP队列（LR-TP，n=333）定义了20个国际参考值。
– LR-TP的关键基准包括术中失血量≤1000毫升、主要并发症发生率≤37%、90天死亡率<6%，以及获取的淋巴结数量≥29。
– 与胰十二指肠切除术（PD）相比，TP术后死亡率和发病率显著更高，尤其是在需要血管切除或因高风险吻合而转换为TP时，结果尤其差。
背景
全胰腺切除术（TP）是一种不常见但有时必要的手术，用于治疗多灶性胰腺肿瘤、局部晚期肿瘤，或当外科医生选择避免高风险胰腺空肠吻合及其伴随的瘘管风险时。虽然TP消除了术后胰腺瘘的风险，但它会导致立即且终生的内分泌和外分泌功能不足，并且历史上与较高的围手术期发病率和死亡率相关。尽管在高容量中心的当代围手术期结果有所改善，但TP的国际参考基准尚未建立。Müller等在《JAMA Surgery》（2025年）发表的多中心研究旨在提供来自专家中心的参考值，并比较预定义的较高风险亚组与已建立的PD基准的结果。
研究设计
这项观察性多中心病例对照研究汇集了2017年1月至2023年11月期间25个国际专家中心进行的连续原发TP手术。所有适应症（良性及恶性）均包括在内。预设的低风险TP（LR-TP）队列排除了有血管切除和显著合并症的患者，共纳入333名患者（占总数994名患者的33.5%）。作者使用各中心中位值的第75百分位或第25百分位衍生出20个参考值——这一基准方法旨在反映专家实践中可实现的标准。
比较了LR-TP与三个对照组：伴有血管切除的TP、为避免高风险胰腺吻合而进行的TP，以及已发表的低风险胰十二指肠切除术（PD）的基准值。
主要围手术期终点包括术中失血量、主要并发症（可能定义为Clavien-Dindo分级≥III级）、术后90天死亡率、救援失败、住院时间、再入院，以及肿瘤学指标如获取的淋巴结数量。
关键发现
人群和队列：在994例TP中，333名患者符合LR-TP标准（中位年龄66岁，四分位距58-72；男性占51.4%）。其余队列包括伴有血管切除和因高风险吻合而转换为TP的病例。
来自LR-TP队列的参考值
作者生成了20个参考截止值；主要示例如下：
- 术中失血量：≤1000毫升
- 主要并发症（假设Clavien-Dindo分级≥III级）：≤37%
- 术后90天死亡率（3个月死亡率）：<6%
- 获取的淋巴结（肿瘤学获益）：≥29
- 其他指标，包括住院时间、再手术、再入院和特定并发症发生率的可接受范围，通过第25/75百分位的方法得出（完整表格见手稿）。
与较高风险TP亚组的比较
伴有血管切除的TP在多个主要结局方面表现较差。主要示例如下：
- 主要并发症发生率：伴有血管切除的TP为51%，而LR-TP参考值≤37%（未达到基准）。
- 术后90天死亡率：伴有血管切除的TP为11%，而LR-TP参考值≤6%（未达到基准）。
为避免高风险胰腺空肠吻合而进行的TP结果也较差：
- 救援失败率：38%，而LR-TP参考值≤6%（显著更差）。
- 术后90天死亡率：11%，而LR-TP参考值≤6%。
与胰十二指肠切除术（PD）基准的比较
与报告的低风险PD参考值相比，LR-TP具有明显不同的特征：
- 术后死亡率：PD基准≤2%，而LR-TP基准≤6%——LR-TP死亡率约为PD的三倍。
- 淋巴结获取数量：PD基准≥16个淋巴结，而LR-TP≥29个淋巴结——TP产生的淋巴结收获更多，这与更广泛的淋巴结清扫一致，但必须根据适应症和病理情况进行解释。
临床和统计意义
这些结果表明，即使在高容量专家中心精心选择的低风险患者中，TP仍携带显著的围手术期风险，高于PD。当需要血管切除或因高风险吻合而转换为TP时，不良结果会更加严重。差异的幅度（例如，高风险亚组的死亡率/救援失败率翻倍或三倍）具有临床意义，应指导患者选择、知情同意和机构基准设定。
专家评论
该研究的优势包括来自高容量中心的大规模国际样本、预定义的低风险队列以得出现实的基准，以及与临床上相关的较高风险情景的直接比较。使用基于百分位的参考截止值反映了可实现的标准，而不是理想化的最佳结果。
需要考虑的局限性：
- 观察性设计和多中心异质性：实践模式、围手术期护理路径（加速康复、糖尿病管理）和选择阈值可能随时间和中心（2017-2023年）而变化。
- 病例组合和适应症偏倚：TP适应症包括良性多灶性疾病和恶性肿瘤；结果可能因病理和术前治疗而异。尽管LR-TP队列排除了血管切除或重大合并症，但仍可能存在残余混杂因素。
- 定义和报告异质性：手稿使用了常见的结局定义，但具体的阈值（例如，主要并发症的阈值）和报告完整性可能影响基准生成。
- 缺乏长期代谢和生活质量结局的基准集：TP的终身内分泌（胰岛素依赖型糖尿病）和外分泌功能不足对90天后的影响重大，应在综合结局评估中整合。
临床意义：
- 患者选择：这些基准强化了TP应仅限于预期的肿瘤学或解剖学益处足以证明较高的围手术期风险和确定的内分泌功能不足的患者。
- 集中化和专业知识：数据支持将TP集中到有经验的中心，这些中心拥有成熟的多学科团队（外科、内分泌科、营养科、康复科），以接近LR-TP基准并管理复杂的病例，如血管切除。
- 术前咨询：外科医生应告知患者，即使在理想的低风险情况下，TP也有较高的主要并发症发生率和非微不足道的90天死亡率（约6%），远高于PD。
- 质量改进和审计：20个参考值为内部和外部审计、风险调整后的结果监测和同行基准提供了实用的框架。
结论
Müller等提供了迫切需要的TP国际参考值，这些值来自大型专家中心队列。即使在低风险患者中，TP的围手术期发病率和死亡率也高于PD，当需要血管切除或因高风险吻合而转换为TP时，结果会显著恶化。这些基准可以指导患者选择、知情同意、机构资质认证和质量改进计划。未来的工作应整合长期代谢结局、患者报告的生活质量和风险调整的基准工具，以指导在可行的情况下选择TP与保留实质的替代方案。
资金和ClinicalTrials.gov
资金：如《JAMA Surgery》（Müller等，2025年）原文报道。请参阅已发表的手稿以获取详细的资助披露和利益冲突信息。
ClinicalTrials.gov：不适用；这是一项多中心观察性外科结局研究，而非干预试验。
参考资料
1. Müller PC, Berchtold C, Kuemmerli C, Breuer E, Li Z, Vallorani A, et al. International Reference Values for Surgical Outcomes of Total Pancreatectomy. JAMA Surg. 2025 Nov 12:e254941. doi: 10.1001/jamasurg.2025.4941. Epub ahead of print. PMID: 41222926; PMCID: PMC12613087.
AI友好的缩略图提示
一张高分辨率、临床感觉的手术室场景俯视图：手术团队围绕着躺在手术台上的患者，在明亮的灯光下进行复杂的胰腺手术；角落里叠加了微妙的信息图表风格的指标（失血量图标、并发症百分比、淋巴结图标）；冷色调的临床调色板，专业且略带戏剧性的照明，传达高风险和专业性。
