危重成人高流量鼻导管撤机策略如何优化？多中心随机试验带来新证据

要点提示

• 一项多中心随机试验在危重成人中评估了三种不同的高流量鼻导管（High-Flow Nasal Cannula，HFNC）撤机方案。
• 在先降低流量、先降低吸入氧浓度（FiO2）以及同时降低三种策略之间，撤机成功率未见统计学显著差异。
• 各方案的HFNC撤机中位持续时间相近，提示临床实践中可根据患者情况灵活选择。

研究背景

高流量鼻导管（High-Flow Nasal Cannula，HFNC）氧疗因能够以高流量输送加温、湿化氧气，改善氧合并减轻呼吸负荷，已在急性呼吸衰竭的危重患者中得到广泛应用。尽管其应用十分普遍，但如何安全且高效地将患者从HFNC撤离仍缺乏明确共识。鉴于过早停止治疗可能导致呼吸恶化，而长期氧疗支持又与相关发病负担增加有关，建立有效的撤机方案至关重要。本研究通过直接比较不同HFNC撤机策略，旨在弥补这一重要临床知识空白，以优化重症监护场景中的患者结局和资源利用。

研究设计

这项前瞻性、多中心、随机对照试验——SLOWH试验——于2022年12月至2024年8月在3家三级医院开展。纳入对象为年龄≥18岁的重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）成人患者，且符合既定HFNC撤机标准。共筛查102例患者，其中15例因主要违反研究方案或退出而被排除，最终87例完成研究。 由经盲法处理的研究协调员将受试者随机分配至3种撤机策略之一：

先降流量（Flow Reduction，FR）：在降低吸氧浓度前，逐步下调HFNC流量。

先降FiO2（FiO2 Reduction，OR）：在降低流量前，先下调吸入氧浓度（FiO2）。

同步降低（Simultaneous Reduction，SR）：流量与FiO2同步下降。

主要终点定义为HFNC撤机成功率，即在撤机后24小时内成功转换为常规氧疗，且无需重新启用HFNC、无创通气或有创气管插管。

主要结果

共有87例患者完成试验，分布如下：FR组31例，OR组26例，SR组30例。除OR组男性比例较高（77%）外，基线特征总体平衡；FR组与SR组男性比例分别为52%和53%。 – 撤机成功率分别为：FR组94%，OR组81%，SR组77%；P=0.15，提示差异无统计学意义。 – 撤机中位持续时间（小时）分别为：FR组31.0（四分位距29.0–45.8），OR组29.5（28.0–60.4），SR组29.5（26.5–45.0）；差异无统计学意义（P=0.87）。 未报告与撤机方案相关的不良事件。数据显示，这3种方案在危重成人HFNC撤机中均具有相近的有效性和安全性。

专家点评

本试验为HFNC撤机这一ICU呼吸支持管理中的关键步骤提供了有价值的随机证据。尽管FR组在数值上表现出更高的撤机成功率，但由于差异未达统计学显著性，提示临床决策可能更应结合患者个体因素与医生判断，而非依赖单一固定算法。相近的撤机时长也说明，任何一种策略均未显示明显的时间优势。 研究局限包括样本量相对较小，可能不足以检出细微差异；此外，研究排除了存在复杂呼吸系统病理或需要长期机械通气的患者，可能限制结果的外推性。未来研究可考虑开展亚组分析，纳入慢性阻塞性肺疾病（COPD）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等特定诊断，并进一步观察撤机后24小时之外的长期临床结局。 从生理机制上看，逐步降低流量可能通过缓慢减少气道正压及流量相关死腔冲洗，更有利于维持呼吸力学；而调整氧浓度则更侧重于降低低氧风险，但可能短暂增加呼吸功。此处观察到的等效性提示，大多数患者具有足够的生理储备，可以耐受不同的撤机顺序。

结论

本随机临床试验显示，对于危重成人，先降流量、先降FiO2以及同步降低这3种HFNC撤机策略在成功率和持续时间方面相近。结果支持根据个体患者需求选择任一种撤机方案，而不增加安全性或疗效风险。仍需进一步研究以明确不同患者人群中的最佳策略，并将撤机方案与更广泛的呼吸管理流程相结合。

研究资助与试验注册

原文未提供资助来源或临床试验注册信息。

参考文献

1. Kim T, Kwack WG, Park S, Jung S, Song MJ, Kim ES, Lim SY. Weaning Strategies for High-Flow Nasal Cannula in Critically Ill Adults: A Randomized Clinical Trial. Critical care medicine. 2026 Oct 15. PMID: 42878628. 2. Patel M, et al. Physiological basis of high-flow nasal oxygen use and weaning in critical care. Respiratory Care. 2022;67(5):655-664. 3. Frat JP, et al. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med. 2015;372(23):2185-96. 4. Hess DR. High-flow nasal oxygen therapy in adults: physiological benefits, indications, clinical benefits, and adverse effects. Respir Care. 2015;60(10):1380-1394.