引言：晚期乳腺癌的标准治疗困境
近十年来，细胞周期依赖性激酶4和6抑制剂（CDK4/6i）与内分泌治疗（ET）的联合疗法已成为激素受体（HR）阳性、ERBB2阴性的晚期乳腺癌（ABC）治疗的基石。关键试验如PALOMA-2、MONALEESA-2和MONARCH-3确立了在一线（1L）使用CDK4/6i加芳香化酶抑制剂（AI）相比单独使用AI在无进展生存期（PFS）方面的优越性。然而，这些强效药物的最佳序贯使用问题一直是临床讨论的热点。特别是，立即在1L设置中使用CDK4/6i是否比在ET单药治疗后进展时保留这些药物用于二线（2L）设置提供长期生存优势，这一问题尚未得到解答，对患者的生活质量和医疗经济学具有重要意义。
SONIA试验要点
SONIA试验（NCT03425838）提供了关于CDK4/6i序贯使用的实践指导数据。主要亮点包括：
1. 无总体生存优势：研究发现，在一线与二线开始使用CDK4/6i之间没有统计学上显著的总体生存（OS）差异。
2. 毒性增加：一线CDK4/6i组的患者经历的3级或以上不良事件显著高于仅在二线接受抑制剂的患者。
3. 绝经前亚组差异：事后分析提示，绝经前患者在一线使用CDK4/6i可能有生存优势，而绝经后患者则无此优势。
研究设计和方法
SONIA试验是一项在荷兰进行的3期、研究者发起的多中心随机临床试验。该试验招募了1050名未接受过晚期疾病系统治疗的HR阳性、ERBB2阴性的ABC患者。
患者随机分组和干预措施
参与者以1:1的比例被随机分配到两种不同的治疗策略中：
1. CDK4/6i一线组（n=524）：患者接受芳香化酶抑制剂（AI）加CDK4/6i（阿贝西利、帕博西利或瑞博西利）作为1L治疗。进展后，他们转至氟维司群作为2L治疗。
2. CDK4/6i二线组（n=526）：患者接受AI单药治疗作为1L治疗。进展后，他们接受氟维司群联合CDK4/6i作为2L治疗。
终点和统计分析
主要终点是在两线治疗后的无进展生存期（PFS2），定义为从随机分组到二线治疗进展或任何原因死亡的时间。总体生存期（OS）是关键的次要终点。预设的OS分析在所有患者至少随访三年后进行。此次更新分析的数据截止日期为2024年9月1日，中位随访时间为58.5个月。
主要发现：生存和疗效结果
SONIA试验的结果挑战了普遍使用早期CDK4/6i的现行范式。在分析时，已发生606例死亡（占总队列的57.7%）。
总体生存期（OS）
在意向治疗人群中，一线CDK4/6i组的中位OS为47.9个月（95% CI, 44.0-54.3），二线组为48.1个月（95% CI, 44.7-52.0）。风险比（HR）为0.91（95% CI, 0.77-1.07），P值为.24，表明早期使用策略没有显著的生存优势。
无进展生存期（PFS2）
先前的SONIA报告指出，主要终点PFS2也显示两种策略之间没有显著差异。更新的分析确认，将CDK4/6i推迟到二线并不会影响患者在转向化疗前接受基于内分泌治疗的总时间。
后续治疗模式
在序贯试验中的一个担忧是延迟组的患者是否实际接受了预定的补救治疗。在SONIA试验中，治疗模式非常一致。在停止二线治疗的患者中，一线组中有84.8%和二线组中有84.2%的患者接受了后续抗癌治疗，确保OS结果不会因缺乏进一步治疗而混淆。
安全性和毒性：早期干预的负担
SONIA试验的关键发现之一是治疗相关毒性的差异。由于一线使用CDK4/6i通常会导致更长的药物暴露时间，因此累积毒性更高。
一线CDK4/6i组的患者经历了3400例3级或以上不良事件，而二线组为2242例。这种增加的毒性特征，加上缺乏生存优势，表明对于许多患者来说，从内分泌单药治疗开始可能会在不损害其长期预后的情况下避免显著的副作用。
绝经前例外：事后见解
尽管整体研究结果为阴性，但事后亚组分析揭示了与绝经状态的潜在相互作用。
1. 绝经前患者：OS的风险比为0.53（95% CI, 0.32-0.87），支持一线使用CDK4/6i。
2. 绝经后患者：OS的风险比为1.00（95% CI, 0.84-1.19）。
交互作用的P值为.01，表明年轻、绝经前女性的ABC生物学特性可能需要更积极的前期细胞周期抑制。然而，由于这是事后分析，这些结果应被视为假设生成而非确定性结论。
专家评论：重新评估临床指南
SONIA试验是少数几项大规模随机试验之一，旨在解决治疗序贯策略而非单一药物疗效。其发现具有挑衅性，因为它们表明广泛地将CDK4/6i处方给每一名初治的HR+/ERBB2- ABC患者可能导致过度治疗。
对生活质量的影响和成本
通过在二线使用CDK4/6i，临床医生可以平均减少14到16个月的药物暴露时间。在许多医疗保健系统中，这代表了巨大的药物成本减少和患者避免与这些抑制剂相关的血液学和胃肠道毒性的显著时期。这种“先ET”方法符合逐步升级治疗的原则——从最不毒的有效治疗开始，必要时再加强。
局限性和普遍性
SONIA试验的批评者指出，该研究包括了所有三种可用的CDK4/6抑制剂，虽然它们经常被归为一类，但其他试验（如MONALEESA-2）的个别OS数据显示出明显的不同优势。此外，该试验在荷兰进行，治疗模式和患者人群可能与其他全球地区略有不同。绝经前获益的事后性质也要求在临床实践中谨慎应用。
结论和临床总结
3期SONIA试验提供了强有力的证据，表明对于HR阳性、ERBB2阴性的晚期乳腺癌患者总体而言，在二线设置中启动CDK4/6抑制剂是一种可行且安全的策略，不会损害总体生存。尽管这些药物的一线使用仍然是标准治疗，但该试验强调，这种方法会带来增加的毒性和更长的治疗持续时间。
临床医生应与患者，尤其是绝经后女性，进行共同决策，讨论从单独使用内分泌治疗开始的选项。对于绝经前患者，亚组分析中注意到的潜在生存获益支持继续优先考虑早期使用CDK4/6i。
资助和临床试验信息
本研究由荷兰健康保险委员会和荷兰癌症协会资助。
ClinicalTrials.gov标识符：NCT03425838。
参考文献
1. Wortelboer N, van Ommen-Nijhof A, Konings IR, et al. Overall Survival With First-Line vs Second-Line CDK4/6 Inhibitor Use in Advanced Breast Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2026 Feb 19. doi: 10.1001/jamaoncol.2025.6585.
2. Finn RS, Martin M, Rugo HS, et al. Palbociclib and Aromatase Inhibitor in Advanced Breast Cancer. N Engl J Med. 2016;375(20):1925-1936.
3. Hortobagyi GN, Stemmer SM, Burris HA, et al. Overall Survival with Ribociclib plus Letrozole in Advanced Breast Cancer. N Engl J Med. 2022;386(10):942-950.
4. Turner NC, Slamon DJ, Ro J, et al. Overall Survival with Palbociclib and Fulvestrant in Advanced Breast Cancer. N Engl J Med. 2018;379(20):1926-1936.
