亮点
这项务实的集群随机试验评估了电子健康记录（EHR）整合临床决策支持系统（CDSS）对多个美国医疗系统中初级保健诊所阿片类药物使用障碍（OUD）诊断和治疗的影响。虽然CDSS并未在30天内增加OUD诊断率，但它显著提高了纳洛酮处方和OUD药物治疗（MOUD）或专科转诊的启动。然而，90天内的MOUD依从性和过量或死亡率未发生变化，这突显了CDSS在应对初级保健中阿片类药物危机的潜力和局限性。
研究背景与疾病负担
美国正面临持续的阿片类药物过量流行，1999年至2022年间有超过727,000例阿片类药物过量死亡。这一惊人的死亡率强调了扩大有效治疗阿片类药物使用障碍的迫切需求。成瘾医学专家的短缺以及初级保健医生（PCCs）在诊断和管理OUD方面的利用不足导致了治疗覆盖率的不足。许多PCC报告称缺乏足够的支持和培训来自信地治疗OUD，阻碍了护理的扩展。将基于证据的临床决策支持整合到EHR中，可能通过提供实时、个性化的治疗建议来促进PCC参与OUD管理，从而提高初级保健环境中大多数患者接受护理的诊断和治疗率。
研究设计
这项务实的集群随机临床试验招募了来自四个美国州三个医疗系统的初级保健诊所，随机分配诊所接受干预（EHR整合OUD CDSS）或常规护理。研究期间为2021年4月至2023年12月，数据分析时间为2023年9月至2024年10月。
符合条件的患者年龄在18至75岁之间，在研究期间至少有一次访问随机诊所，并符合以下标准之一：过去两年内有OUD诊断，过去六个月内有记录的阿片类药物过量，或预测风险评分显示高风险OUD或阿片类药物过量。
干预措施包括整合到EHR中的OUD CDSS，为患者和PCC提供个性化治疗建议。CDSS旨在支持诊断、纳洛酮处方、MOUD启动或专科转诊的决策。
主要结果评估包括：
- 高风险患者在基线无OUD诊断的情况下，首次就诊后30天内获得新OUD诊断的可能性。
- 30天内获得纳洛酮处方的可能性。
- 30天内获得MOUD处方或专科转诊的可能性。
- 首次就诊后90天内MOUD处方覆盖的天数。
关键发现
该研究包括10,891名符合条件的患者，平均年龄为48岁；54.3%为女性。
OUD诊断： 干预组和常规护理组在30天内新OUD诊断率方面没有显著差异。
纳洛酮处方： 干预诊所的纳洛酮订单显著更高（1.4% vs. 0.7%；比值比[OR] 1.76；95%置信区间[CI] 1.14–2.72），表明二级预防努力增加。
MOUD处方或专科转诊： 干预组患者在30天内更有可能获得MOUD处方或治疗转诊（14.0% vs. 9.4%；OR 1.48；95% CI 1.05–2.08）。
MOUD依从性： 首次就诊后90天内MOUD覆盖的中位天数没有显著差异（干预组84天，常规护理组83天；比率比 1.00；95% CI 0.93–1.08）。
临床结果： 在干预期间，两组之间的阿片类药物过量或死亡率没有显著差异。
未报告与治疗相关的不良安全信号，与已知的MOUD和纳洛酮的安全性一致。
专家评论
这些发现阐明了一个设计良好的EHR整合CDSS如何增强初级保健中的某些治疗行为，特别是增加纳洛酮分发和治疗启动。然而，该系统并未影响及时的OUD诊断率或持续的MOUD参与，这表明除了决策支持之外还存在其他障碍，如污名化、资源有限、患者依从性挑战和结构性医疗保健系统限制。
此外，未变化的过量和死亡率可能反映了这些结果的多因素性质，需要超越改进处方实践的多方面干预措施。
局限性包括务实的设计，这可能导致实施保真度的实际变异性，从而可能减弱效应大小。此外，患者的健康社会决定因素、合并症和竞争性的临床优先事项在这里没有深入探讨，这增加了改善长期结果的复杂性。
当前的临床指南支持在初级保健中整合MOUD和纳洛酮分发。这项试验支持通过CDSS增强处方的证据与呼吁更多初级保健参与相一致，但建议支持工具应辅以系统性干预措施，以解决诊断和保留挑战。
结论
这项集群随机试验表明，EHR整合临床决策支持系统可以改善初级保健中OUD的关键治疗过程，增加纳洛酮订单和MOUD启动或转诊。然而，干预措施并未显著提高30天内的诊断率或90天内的药物依从性，也未减少过量或死亡。这些发现强调了CDSS通过初级保健扩展有影响力的OUD治疗的潜力，但也突显了需要多方面策略，结合临床工具、提供者培训、患者参与和更广泛的医疗保健系统支持，以实现有意义的减少阿片类药物相关发病率和死亡率。
参考文献
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