亮点
- 在一项涉及435名参与者的随机临床试验中，对于高频率芬太尼使用者，300毫克缓释（XR）丁丙诺啡的维持治疗效果显著优于100毫克。
- 在每天或每周多次使用芬太尼的患者中，300毫克维持剂量的应答率比100毫克剂量高11.1%至15.4%。
- 两种剂量方案均显著减少了整体阿片类药物的使用，从每周超过43次减少到研究结束时少于3次。
- 安全性特征相当，但在300毫克组中注射部位反应更常见。
背景：芬太尼时代与对强效解决方案的需求
北美阿片类药物使用障碍（OUD）的格局发生了巨大变化。从海洛因转向主要非法制造的强效合成阿片类药物（尤其是芬太尼），使得传统治疗策略对某些患者的效果降低。芬太尼的高效力、快速起效和对μ-阿片受体的高亲和力带来了独特的药理学挑战。长期以来，临床医生怀疑标准的100毫克缓释丁丙诺啡维持剂量可能不足以阻断受体或抑制对高效力合成药物的渴求。这项发表在《JAMA Network Open》上的研究解决了一个关键的未满足医疗需求：确定更高的维持剂量是否可以改善高危人群的临床结果。
研究设计和方法
这项多中心、随机、双盲临床试验在美国和加拿大28个门诊治疗中心进行，时间从2021年10月到2024年6月。研究纳入了436名寻求治疗的中度至重度OUD患者，符合高风险标准，包括注射毒品使用、高剂量阿片类药物使用或芬太尼使用。
干预和随机化
在标准的丁丙诺啡诱导和初始300毫克XR-丁丙诺啡剂量（标准启动方案）后，参与者在第6周以1:1的比例随机分组。实验组接受额外八次每月300毫克维持注射，而对照组接受标准的100毫克维持注射。
终点
主要终点是“应答者”的比例，定义为在维持期（第20周至第38周）中至少80%的每周访问中实现阿片类药物戒断的参与者。次要指标包括阿片类药物使用频率的整体减少和安全性评估。
关键发现：总体疗效与亚组成功
意向治疗分析包括435名参与者，平均年龄为41.6岁。结果揭示了OUD管理的复杂图景。
主要结果
在总体研究人群中，两种剂量之间的差异未达到统计学显著性。在100毫克组中，20.2%的参与者为应答者，而在300毫克组中，这一比例为23.2%（差异，2.6%；95% CI，-4.7%至9.9%）。这表明对于一般的高危人群，标准的100毫克剂量仍然是一个可行且有效的维持选项。
芬太尼亚组的优势
最引人注目的数据来自针对芬太尼使用者的事后分析。对于基线时报告每天使用芬太尼的参与者，300毫克维持剂量显著更有效，应答率差异为11.1%（95% CI，0.4%-21.6%）。对于每周使用芬太尼14次或以上的参与者，差异为12.2%。对于同时满足这两个标准（每天和频繁使用）的参与者，300毫克剂量比100毫克剂量高出15.4%（95% CI，4.6%-26.1%）。
使用频率的显著减少
无论维持剂量如何，两组的阿片类药物使用频率都显著减少。筛选时，参与者每周平均使用阿片类药物超过43次。到第3周时，这一数字降至每周少于3次，并在整个38周的研究期间保持较低水平。这突显了缓释丁丙诺啡作为现代OUD治疗基石的整体疗效。
安全性和耐受性
两种剂量均耐受良好，未发现新的安全性信号。最显著的差异是在注射部位反应，300毫克组中有14.7%的参与者出现反应，而100毫克组为5.5%。这些反应通常为轻至中度，不会导致高比例的治疗中断。其他不良事件在两组之间相似，进一步证实了更高剂量丁丙诺啡方案的安全性。
专家评论：临床实践中的个性化剂量
Shiwach等人的研究结果为向个性化成瘾医学的临床转变提供了重要证据。总体人群的无显著差异确认100毫克是一个适合许多患者的维持剂量。然而，300毫克剂量在重度芬太尼使用者中的优越表现与生物学合理性一致，即需要更高的血清丁丙诺啡浓度来与芬太尼的高受体亲和力竞争。
机制见解
丁丙诺啡是一种部分μ-阿片受体激动剂。在高效力完全激动剂如芬太尼存在的情况下，可能需要更高的丁丙诺啡浓度来维持足够的受体占有率，以防止戒断并减弱非法使用带来的欣快感。这项研究首次提供了支持“剂量强化”策略的随机临床试验证据，许多临床医生已经在受芬太尼严重影响的地区开始经验性地采用这种策略。
局限性
主要局限性在于芬太尼相关的发现来自于事后分析。尽管统计上显著且临床合理，但事后结果通常需要在专门针对这些亚组的前瞻性试验中进行验证。此外，研究的80%戒断阈值是一个严格的指标；更低的阈值可能会显示出不同的效益模式。
结论：对医疗政策的影响
这项试验表明，虽然标准的100毫克缓释丁丙诺啡维持剂量对广泛的高危患者有效，但300毫克剂量对重度芬太尼暴露的患者具有关键优势。随着芬太尼继续在全球范围内推动过量死亡，能够根据患者的具体风险特征调整丁丙诺啡剂量是临床医生的重要工具。这些结果支持在合成阿片类药物时代，300毫克维持剂量作为安全且潜在更有效的策略，用于最脆弱的患者。
资金来源和ClinicalTrials.gov
这项研究由Indivior Inc.资助。该试验已在ClinicalTrials.gov注册，标识符为NCT04995029。
参考文献
Shiwach R, Le Foll B, Alho H, Dunn KE, Strafford S, Zhao Y, Dobbins RL. 比较不同剂量的缓释丁丙诺啡治疗高风险阿片类药物使用：一项随机临床试验。JAMA Netw Open. 2025年12月1日；8(12)：e2548043. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2025.48043. PMID: 41405885。
