亮点
– 在OCCUPI试验中，71%（549/773）的OCT指导下的PCI手术达到了预定的OCT优化标准；优化手术的1年主要事件发生率为2.9%，而未达标的为9.4%（HR 0.30，95% CI 0.16–0.58，P < .001）。
– 长病变和小血管疾病是OCT亚优化的独立预测因素。
– 关键OCT成分——充分的支架扩张、最小的贴壁不良和无主要边缘撕裂——均与改善的预后密切相关。
背景：为什么需要血管内成像和优化
对于复杂冠脉疾病（长病变、分叉、小血管、严重钙化），经皮冠脉介入治疗（PCI）的再狭窄、靶血管失败和支架血栓形成的风险更高。单独使用造影可能低估支架扩张不足、贴壁不良和边缘损伤。光学相干断层成像（OCT）提供高分辨率的血管内成像，能够详细评估支架扩张、贴壁和支架周围血管损伤，从而在初次PCI时指导纠正措施。
先前的随机和观察性研究表明，血管内成像可以改善手术指标，并在某些情况下改善临床预后。然而，OCT定义的支架“优化”的最佳标准及其在复杂PCI中的预后重要性需要前瞻性评估。OCCUPI试验（Lee等，2025）前瞻性地考察了在OCT指导下的PCI中实现OCT定义的支架优化的发生率、决定因素和临床影响。
研究设计
OCCUPI是一项比较OCT指导与造影指导的随机试验，纳入了接受复杂冠脉病变PCI的患者。本分析聚焦于接受了OCT指导下的PCI并进行了术后OCT评估的实际治疗人群。操作者根据预设的OCCUPI-OCT优化标准将每个病例分类为OCT优化（标准达成）或OCT亚优化（标准未达成）。
本分析的主要终点是1年内的心脏死亡、心肌梗死（MI）、支架血栓形成或缺血驱动的靶血管血运重建（TVR）的复合终点。多变量模型考察了亚优化的预测因素，并探索了每个OCT优化成分的达成与预后的关系。
OCCUPI-OCT优化标准（关键成分）
OCCUPI研究者预设了一套实用的OCT阈值来定义“优化”的支架结果。三个核心领域为：
- 支架扩张：最小支架面积（MSA）标准表示为MSA ≥80%的平均参考管腔面积，或≥100%的远端参考管腔面积，且绝对MSA >4.5 mm²。
- 贴壁：无临床显著的贴壁不良，定义为贴壁不良距离<400 μm。
- 边缘完整性：无主要边缘撕裂。
主要结果
在773名接受OCT指导下的PCI并进行了术后OCT评估的患者中，549人（71.0%）达到了OCCUPI-OCT优化标准（OCT优化组），224人（29.0%）未达到（OCT亚优化组）。
1年主要终点（心脏死亡、MI、支架血栓形成、缺血驱动的TVR的复合终点）：
- OCT优化：2.9%（n见出版物报道）
- OCT亚优化：9.4%（HR 0.30对比亚优化，95% CI 0.16–0.58，P < .001）
- 造影指导组（作为随机对照组）：7.5%（HR 0.38对比造影，95% CI 0.22–0.66，P < .001，针对OCT优化组）
这些发现表明，支架植入后的OCT定义的优化与亚优化OCT病例或常规造影指导相比，复合临床终点的相对风险降低约60–70%。
OCT亚优化的预测因素：多变量分析显示，长病变和小血管疾病独立预测未能达到优化标准。这表明病变复杂性和血管大小是实现最优OCT结果的技术成功的重要决定因素，即使有成像指导也是如此。
个别OCT成分与预后：OCCUPI-OCT标准的每个成分——充分的扩张（MSA指标）、有限的贴壁不良（贴壁不良距离<400 μm）和无主要边缘撕裂——均与更有利的预后独立相关（所有P < .001）。换句话说，整体优化及其组成部分均具有预后意义。
安全性：报告中未发现与术中OCT成像相关的意外安全信号；在主要出版物中，OCT优化组的与额外优化步骤相关的手术并发症未显著增加。
解读和临床意义
OCCUPI提供了当代随机试验的证据，表明在接受OCT指导下的PCI治疗复杂冠脉疾病的患者中，达到预设的OCT优化阈值与1年内主要心脏事件的显著降低相关。有以下几个实际意义：
- OCT指导不仅可以识别问题——它还允许设定客观、可重复的矫正目标。当这些目标达成时，预后明显更好。这将OCT从诊断辅助工具提升为可用于行动的优化工具。
- 操作者应预计在长病变和小血管中实现优化会特别困难。这些病变亚群可能需要预先策略（充分的病变准备、在严重钙化中使用血管内碎石术或斑块旋切术、定制的支架尺寸选择和积极的后扩张）以增加达到OCT目标的机会。
- 特定的OCT阈值（相对于参考的MSA，绝对MSA >4.5 mm²，贴壁不良<400 μm，无主要边缘撕裂）提供了具体的术中目标，可以在经验丰富的中心的标准优化协议中采用。
与先前证据的联系
指南越来越认可血管内成像在复杂PCI中的作用。2018年ESC/EACTS关于心肌血运重建的指南建议在选定患者中考虑使用血管内成像来指导支架植入，并在复杂解剖结构中优化支架部署（Neumann等，2019）。OCCUPI提供了前瞻性随机试验数据，不仅支持成像的使用，而且澄清了实现预设的OCT优化终点似乎是改善预后的关键决定因素。
局限性和注意事项
在解释OCCUPI优化分析时应注意几个注意事项：
- 实际治疗亚组分析：本报告描述了接受OCT指导下的PCI并进行了术后OCT的患者的预后。尽管嵌入在一个随机试验中，但优化与亚优化的分析是观察性的，可能存在残余混杂（例如，病变复杂性可能导致亚优化并导致更差的预后）。
- 选择和操作者效应：实现优化取决于操作者的决策、经验和机构协议；来自具有OCT专长的高容量中心的结果可能不适用于所有环境。
- 优化阈值：OCCUPI标准是实用的，但尚未在所有斑块形态和支架平台中普遍验证。在非常小或大的血管中，绝对MSA截止值的预测价值可能不同。
- 资源和工作流程考虑：常规术后OCT和额外的矫正措施会带来手术时间、对比剂负荷和成本；需要进行经济分析和患者选择策略的研究。
临床医生的实用建议
基于OCCUPI和更广泛文献，进行复杂PCI的临床医生应考虑以下几点：
- 在复杂病变中使用血管内成像（OCT或IVUS）来指导尺寸测量并检测造影无法显示的次优结果。
- 建立并应用明确的优化标准，根据成像方式（如适用，可采用OCCUPI中的OCT阈值），并在未达到目标时采取矫正措施——额外的后扩张、高压球囊扩张或辅助斑块修饰。
- 预计在长病变和小血管中面临最大的技术挑战；相应地计划病变准备和支架选择。
- 权衡潜在益处与手术时间、对比剂暴露和成本；优先考虑高风险患者和病变的成像指导优化。
未来研究方向
剩余的问题包括常规、标准化的OCT优化（与选择性使用相比）是否能改善预后并具有成本效益，如何适应非常小或大血管以及不同的支架平台的优化阈值，以及哪些病变亚群获得的最大绝对益处。头对头的随机比较、策略级优化协议的纳入、生理终点的结合和健康经济学分析将是宝贵的下一步。
结论
OCCUPI试验表明，在复杂冠脉病变的OCT指导下的PCI中，达到预设的OCT定义的支架优化标准与亚优化结果和造影指导相比，1年内主要心脏事件显著减少。支架扩张、贴壁和边缘完整性是预测有利预后的三个最关键成分。这些数据支持在复杂PCI中采用标准化的OCT指导优化协议，同时突出了重要的实际挑战——特别是在长病变和小血管中——值得进一步关注和研究。
资助和试验注册
试验资助和注册详情见原出版物（Lee等，2025）。
参考文献
Lee SJ, Lee SJ, Hong SJ, Cho DK, Kim JW, Kim SM, Hur SH, Heo JH, Jang JY, Koh JS, Won H, Lee JW, Hong SJ, Kim DK, Choe JC, Lee JB, Yang TH, Lee JH, Hong YJ, Ahn JH, Lee SH, Lee YJ, Ahn CM, Kim JS, Ko YG, Choi D, Hong MK, Jang Y, Lee JY, Kim BK. 复杂冠脉病变的OCT指导下的支架优化：OCCUPI试验。Eur Heart J. 2025 Nov 19:ehaf884. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf884. Epub ahead of print. PMID: 41259082。
Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS心肌血运重建指南。Eur Heart J. 2019;40(2):87–165. （关于血运重建中成像作用的指南文件。）
