亮点
高能量负荷无益处
急性胰腺炎（AP）患者早期给予30千卡/千克/天的能量摄入，与逐渐增加的热量策略相比，并未显著降低死亡率或重症急性胰腺炎的发生率。
潜在临床危害
接受高能量营养的患者在未经校正的分析中，器官衰竭（16.7% vs. 9.1%）和疼痛复发（27.1% vs. 19.0%）的发生率更高，表明早期积极喂养可能加剧炎症反应。
试验提前终止
由于缺乏益处且存在潜在的安全信号，GOULASH试验在对636名患者的中期分析后被提前终止，结论是即使样本量更大，达到高能量目标也不太可能产生优越性。
急性胰腺炎中的营养悖论
急性胰腺炎（AP）仍然是胃肠病学家和重症监护专家面临的重大挑战。作为全球最常见的胃肠道相关住院原因之一，其管理历史上在“肠道休息”和早期积极水化之间摇摆不定。近年来，范式转向早期肠内营养（EN），已被证明可以减少感染并发症并维持肠黏膜屏障。然而，在疾病高代谢早期的最佳热量剂量问题一直是激烈争论的主题。
临床医生长期以来一直在思考这个问题：我们应该立即满足全部热量需求以对抗全身炎症反应综合征（SIRS），还是应该采用逐步的滋养方法？GOULASH（急性胰腺炎早期高能量与逐渐增加能量营养）试验旨在为这一临床困境提供明确答案。
试验设计：GOULASH研究架构
这项多中心、双盲、随机临床试验于2017年1月至2023年4月期间在多个高容量中心进行。该研究招募了636名确诊为AP的患者，无论入院时预测的严重程度如何，确保了实用性和可推广的患者群体。
干预措施和对照组
患者被随机分配到两个不同的营养组：
- 高能量（HE）组：从开始肠内支持时立即目标30千卡/千克/天。
- 低能量（LE）组：从0千卡/千克/天（滋养/最小）开始，四天内逐渐增加到30千卡/千克/天的目标。
主要和次要终点
主要结局是死亡和根据修订的亚特兰大标准定义的重症急性胰腺炎的复合指标。次要结局包括具体的器官衰竭率、局部并发症（如胰腺坏死）、感染率以及早期再喂食时常出现的疼痛复发频率。
结果分析：主要和次要结局
计划在达到目标入组人数的50%后进行中期分析。在招募了636名患者后，数据监测委员会和研究人员进行了修正后的意向治疗（mITT）分析，导致试验终止。
主要结局发现
在mITT人群中，主要复合结局发生在HE组的312名患者中的28名（9.0%）和LE组的307名患者中的18名（5.7%）。尽管高能量组的比例数值上更高，但差异未达到统计学显著性（p校正 = 0.42）。
次要结局和安全信号
通过未校正的p值视角，次要终点出现了显著的结果。HE组显示出更高的器官衰竭率（16.7% vs. 9.1%，p=0.007）和疼痛复发率（27.1% vs. 19.0%，p=0.03）。虽然这些发现在Benjamini-Hochberg多重检验校正后未保持统计学显著性（p=0.13和p=0.23，分别），但它们呈现了令人担忧的临床趋势，影响了停止试验的决定。
统计细微之处：多重校正的影响
GOULASH试验中最关键的方面之一是其统计结果的解释。使用Benjamini-Hochberg假发现率（FDR）方法是一种严格的方法，用于防止多终点研究中的I型错误（假阳性）。
虽然校正后的p值表明器官衰竭和疼痛复发的差异可能是由偶然引起的，但未校正的数据（器官衰竭的p=0.007）难以让临床医生忽视。调查人员正确地识别出高能量策略最终证明优越的可能性微乎其微，因此继续招募是不道德的。
临床解读：为什么高能量可能失败
几种生物学机制可能解释为什么AP早期的积极热量负荷是有害的：
- 代谢压力：在全身炎症反应高峰期间，身体处理外源性营养的能力可能受损。过度喂养可能导致代谢并发症，包括高血糖和肝脂肪变性，这可能会加剧炎症状态。
- 胆囊收缩素（CCK）刺激：高能量肠内喂养可以刺激CCK和其他胰腺分泌物的分泌。在已经发炎的胰腺背景下，“过度刺激”可能触发进一步的酶激活，加重局部组织损伤，可能解释了较高的疼痛复发率。
- 再喂养现象：即使在非营养不良患者中，急性疾病期间快速引入高热量也可能导致电解质和液体平衡的变化，从而导致器官功能障碍。
专家评论和实际应用
对于临床医生来说，GOULASH试验提供了明确的指导：急性胰腺炎中的营养策略应采取“起始低，缓慢增加”的方法，不仅足够而且更安全。尽管早期肠内营养仍然是预防肠源性败血症的治疗基石，但在最初的24至48小时内没有临床要求必须达到全部热量目标。
来自ESPEN和ASPEN等组织的指南已经建议应尽早开始肠内营养，但GOULASH数据表明，我们应谨慎对待滴定速度。在3到4天内逐渐增加热量符合患者的生理恢复过程，最大限度地减少了触发反复疼痛或系统性器官压力的风险。
研究局限性
值得注意的是，试验提前终止有时会高估治疗效果或留下次要问题未解答。此外，AP的异质性（从轻度间质性到重度坏死性）意味着，虽然总体趋势支持逐步喂养，但个别患者的需求仍可能基于基线营养状况而有所不同。
结论
GOULASH试验在临床医学中是一个重要的提醒：“更多”并不等于“更好”。在急性胰腺炎早期的不稳定阶段，高能量营养策略（30千卡/千克/天）未能改善生存率或疾病严重程度，反而可能增加器官衰竭和疼痛复发的风险。临床医生应优先启动肠内喂养，但应采用逐步增加热量的策略，以确保患者安全并优化恢复。
资金和注册
该研究注册号为ISRCTN63827758。试验得到了多种学术和临床研究资助的支持，详情见《Gut》（2026）的主要出版物。作者声明与本研究中使用的营养干预措施无关的重大利益冲突。
参考文献
- Márta K, et al. High versus gradually increasing energy nutrition in the early phase of acute pancreatitis (GOULASH): a multicentre double-blind randomised clinical trial. Gut. 2026. PMID: 41786585.
- Banks PA, et al. Classification of acute pancreatitis–2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013;62(1):102-111.
- Arvanitakis M, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in acute and chronic pancreatitis. Clin Nutr. 2020;39(3):612-631.
