亮点
- Nerandomilast是一种选择性磷酸二酯酶4B (PDE4B) 抑制剂，在FIBRONEER-IPF试验中，52周时达到了其主要终点——减少用力肺活量 (FVC) 下降。
- 延长随访数据（平均约14.8个月）显示，急性加重、呼吸住院或死亡的复合终点没有显著差异。
- 18毫克每日两次 (BID) 的剂量与较低的死亡风险 (HR 0.66) 数值相关，但未达到统计学意义。
- 安全性良好，因不良事件停药的比例低于传统抗纤维化治疗。
背景：特发性肺纤维化的挑战
特发性肺纤维化 (IPF) 仍然是呼吸医学中最具挑战性的疾病之一。其特征是肺实质进行性、不可逆的瘢痕形成，导致肺功能持续下降、呼吸衰竭，最终死亡。在过去十年中，标准治疗主要依赖两种抗纤维化药物：尼达尼布 (nintedanib) 和吡非尼酮 (pirfenidone)。尽管这些药物在减缓用力肺活量 (FVC) 下降速度方面具有革命性意义，但它们并不能阻止或逆转疾病进展，且使用常受限于显著的胃肠道副作用。
寻找新的治疗途径导致了对磷酸二酯酶4 (PDE4) 抑制的研究。PDE4是环磷酸腺苷 (cAMP) 降解的关键酶，cAMP是一种调节炎症和纤维化信号传导的二级信使。然而，非选择性PDE4抑制剂（如罗氟司特）因其在中枢神经系统中抑制PDE4D亚型而导致严重的恶心和呕吐而臭名昭著。Nerandomilast被专门设计为更选择性地针对PDE4B亚型，该亚型主要表达于炎症和纤维化细胞，可能提供更可耐受的治疗窗口。
研究设计和方法学
FIBRONEER-IPF试验是一项大规模、随机、双盲、安慰剂对照的III期研究。最初旨在评估52周期间nerandomilast的有效性和安全性。完成主要52周分析后，患者继续接受随机治疗，直到队列中的最后一名患者完成治疗结束访问。这一设计允许收集平均暴露期约为14.8个月的长期数据。
患者人群和随机化
共有1,177名患者被随机分为三组：安慰剂组、nerandomilast 9毫克每日两次 (BID) 组和nerandomilast 18毫克每日两次 (BID) 组。研究包括了广泛的IPF患者，反映了现实世界的临床实践。基线特征在三个组之间平衡良好，包括年龄、性别和基线肺功能指标。
终点和随访
主要终点关注52周时FVC下降率，全随访期间的关键次要终点是首次发生复合事件的时间：急性IPF加重、因呼吸原因住院或死亡。其他时间至事件终点，包括全因死亡率和复合终点的各个组成部分，在最终数据库锁定时也进行了严格评估。
延长随访期的关键发现
整个随访期的数据提供了重要的视角，以了解FVC的生理益处是否转化为生存和减少住院等实际临床结果。
关键次要复合终点
在最终数据库锁定时，关键次要复合终点的危险比 (HR) 没有显示出nerandomilast相对于安慰剂的统计学显著益处。具体而言，9毫克每日两次 (BID) 组的HR为0.92 (95% CI: 0.69, 1.22)，18毫克每日两次 (BID) 组的HR为0.99 (95% CI: 0.75, 1.31)。这些发现表明，在大约15个月的期间内，nerandomilast并未显著延迟首次重大呼吸事件或死亡的时间。
死亡率趋势
长期数据中最值得注意的观察结果是死亡率信号。在nerandomilast 18毫克每日两次 (BID) 组中，死亡的危险比为0.66 (95% CI: 0.41, 1.08)。虽然95%置信区间跨越1.0，表明缺乏统计学显著性，但死亡风险数值上降低34%在临床上引人关注。9毫克每日两次 (BID) 组的HR为0.95 (95% CI: 0.61, 1.49)，提示生存结局可能存在剂量依赖性反应，值得在更大或更长期的队列中进一步研究。
安全性和耐受性概况
鉴于老年患者和常见合并症，安全性是IPF治疗中的首要关切。FIBRONEER-IPF试验表明，nerandomilast总体上耐受良好。因不良事件导致停药的发生率在安慰剂组为13.0%，9毫克每日两次 (BID) 组为13.5%，18毫克每日两次 (BID) 组为16.1%。这些比率明显低于其他抗纤维化药物历史试验中报告的因副作用停药率（通常超过20-25%）。选择性PDE4B抑制策略似乎成功缓解了这类药物通常伴随的严重胃肠道不适。
临床解读和专家评论
FIBRONEER-IPF试验的结果为临床医生呈现了一幅复杂的图景。一方面，主要终点得以实现，确立了nerandomilast作为减缓FVC下降的有效药物。另一方面，长期临床事件数据未能反映这一成功的统计学显著性。
FVC与临床事件之间的分歧
在许多间质性肺病 (ILD) 试验中，生理标志物（如FVC）与临床事件（如住院）之间存在明显的差距。这可能是由于相对较短的随访期；15个月可能不足以在控制试验环境中捕捉到大量加重或死亡事件，患者在此期间接受最佳支持治疗。此外，复合终点可能受到药物机制以外的因素影响，例如不同地区的住院实践差异。
PDE4B选择性：耐受性的进步
从药理学角度来看，nerandomilast代表了一个重要的进步。通过靶向PDE4B，该药物解决了纤维炎症通路，同时避免了与PDE4D相关的呕吐效应。这种改善的耐受性对于长期依从性至关重要。在一种患者可能需要数年治疗的疾病中，更容易服用的药物更有可能提供持续的益处。
结论
FIBRONEER-IPF试验确认，nerandomilast是管理特发性肺纤维化患者FVC下降的一种可行且耐受良好的治疗选择。虽然延长随访未能显著减少急性加重、住院或死亡的复合终点，但在18毫克每日两次 (BID) 组中观察到的生存率数值上的改善趋势令人鼓舞。Nerandomilast加入了新兴疗法的行列，旨在通过靶向特定分子通路来改善患者预后，同时维持生活质量。
参考文献
1. Oldham JM, Azuma A, Kreuter M, et al. Nerandomilast in idiopathic pulmonary fibrosis: data from the whole follow-up period of the FIBRONEER-IPF trial. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2026. PMID: 41738262.
2. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, et al. Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. New England Journal of Medicine. 2014;370(22):2071-2082.
3. King TE Jr, Bradford WZ, Castro-Bernardini S, et al. A phase 3 trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. New England Journal of Medicine. 2014;370(22):2083-2092.
