亮点
多层次影响
BE IMMUNE试验表明，针对医生和患者的多成分提示策略导致流感疫苗接种率相比常规护理统计显著增加了5.1个百分点。
协同干预措施
该干预措施成功整合了三个不同的行为经济学原则：患者提醒（短信）、默认偏见（EHR中的待处理订单）和社会规范（同行医生比较）。
复杂性的限制
虽然提示总体上有效，但为高风险患者添加双向消息并未提供比标准单向短信提醒更多的增量效益，这表明对于高风险群体，更简单的提示设计可能就足够了。
引言：流感疫苗接种的持续挑战
流感仍然是一个主要的公共卫生问题，特别是对于50岁及以上的成年人，他们面临更高的并发症、住院和死亡风险。尽管长期以来一直推荐每年接种疫苗，但美国的免疫接种率通常未能达到国家目标。传统的增加接种率的方法，如患者教育或简单的医生提醒，效果有限。
近年来，行为经济学作为一种强大的框架，用于解决这些差距。通过理解影响决策的认知偏差和启发式方法，卫生系统可以设计“提示”——低成本干预措施，改变选择架构而不禁止任何选项或显著改变经济激励。BE IMMUNE（通过电子健康记录使用提示来改善和激励初级护理中疫苗接种的行为经济学）试验是大规模应用这些原则的主要努力之一。
研究设计和方法：实用主义方法
BE IMMUNE试验是一项实用的随机临床试验，在费城宾夕法尼亚大学医学部和西雅图华盛顿大学医学部的48家初级护理诊所进行。研究重点关注了一个关键的人群：2023-2024流感季节期间安排初级护理就诊的50岁及以上的患者。
参与者特征
共有80,039名患者被纳入分析。平均年龄为65.8岁，女性（56.0%）和男性（43.6%）分布较为均匀。这一大规模的真实世界人群确保了研究结果在多样化的初级护理环境中具有高度的普遍性。
多成分提示干预措施
诊所以2:1的比例随机分配到干预组或常规护理组。干预措施旨在解决临床接触多个层面的障碍：
1. 患者层面提示：患者收到就诊前的短信提醒。这些消息旨在在患者进入诊所之前，为疫苗接种讨论做准备。
2. 医生层面提示（待处理订单）：在电子健康记录（EHR）中，为符合条件的患者自动创建流感疫苗的待处理订单。这利用了“默认偏见”的原则，使疫苗接种成为医生最省力的选择。
3. 系统层面提示（社会规范）：医生每月收到一份报告，比较其小组的疫苗接种率与表现最好的同行。这利用了社会比较来激励绩效改进。
此外，试验探讨了一个次要问题：在高风险患者（那些被认为最不可能完成疫苗接种的患者）中，双向短信（允许患者通过短信互动或提问）是否优于标准单向提醒？这些患者被随机分配接受两种短信格式之一。
关键发现：覆盖率的统计显著增长
BE IMMUNE试验的结果为多层提示的有效性提供了有力证据。主要结局是在预定的初级护理就诊中完成流感疫苗接种。
主要结局结果
研究发现疫苗接种率有明显且统计显著的改善：
– 干预组：31.4%的疫苗接种率。
– 常规护理组：26.4%的疫苗接种率。
– 调整后的比值比（AOR）：1.28（97.5%置信区间，1.13-1.45；p < 0.001）。
– 风险差异：5.1个百分点（97.5%置信区间，2.6-7.5）。
这5.1个百分点的增长虽然在孤立情况下看似微不足道，但在大规模人口中代表了重大的公共卫生影响。它表明，在干预诊所每接待20名患者，就有额外一名患者接种了疫苗，否则不会接种。
高风险亚组和双向短信
关于双向短信的次要分析得出了不同的结果。在被识别为非完成高风险的患者中，比较双向和标准短信的调整后比值比为1.00（97.5%置信区间，0.98-1.02；p = 0.92）。这表明管理双向通信的额外复杂性和潜在成本并未转化为这一特定群体的更高疫苗接种率。
讨论：为什么多层次提示有效
BE IMMUNE试验的成功可以归因于其全面的选择架构方法。通过同时针对患者、医生和同行群体，干预措施关闭了通常会错失疫苗接种机会的多个缺口。
默认选项的力量
待处理订单或许是面向医生的干预措施中最有力的元素。在繁忙的初级护理环境中，医生面临显著的“决策疲劳”。通过预先填写疫苗订单，干预措施减少了认知负荷和最终确定免疫所需的点击次数，有效地将疫苗变成了“默认”选择。
引导患者
就诊前的短信旨在减少经常阻碍疫苗接种的“信息不对称”和“健忘”。当医生提到疫苗时，患者已经对其进行了考虑，这可能使临床对话更加高效和富有成效。
社会规范和责任感
同行比较报告利用了追求卓越的专业愿望和符合高绩效同行群体的心理倾向。看到同事实现了更高的疫苗接种率，很可能成为医生在就诊期间优先讨论疫苗的持久动力。
专家评论和临床意义
实施科学专家建议，BE IMMUNE试验为现代卫生系统如何接近预防保健提供了蓝图。使用EHR作为行为干预的平台尤其值得关注。随着卫生系统的数字化程度不断提高，自动化提示在护理点的能力成为一种可扩展且成本效益高的策略。
然而，双向短信缺乏益处是一个重要的警示。它表明，虽然患者欣赏提醒，但参与短信对话的“摩擦”可能不是疫苗接种的主要障碍。相反，提醒的存在和基于诊所的流程的简便性是驱动行为的关键因素。
研究局限性
尽管试验规模大且实用，但仍存在一些局限性。研究在两个大型学术卫生系统内进行，这些系统可能拥有比小型独立实践更强大的IT基础设施。此外，干预仅限于流感季节的持续时间，长期维持“同行比较”效应的效果仍有待观察。
结论：预防保健的可扩展模型
BE IMMUNE随机临床试验确认，多成分提示是提高老年人流感疫苗接种率的有效工具。通过整合EHR和沟通策略，解决医生和患者的行为，卫生系统可以实现有意义的免疫覆盖率提升。随着医疗保健继续向价值导向型护理转变，这些行为经济学策略将在实现人口健康目标和减少疫苗可预防疾病负担方面发挥重要作用。
资金和试验注册
这项研究得到了美国国立卫生研究院和内部卫生系统资金的支持。ClinicalTrials.gov标识符：NCT06057727。
参考文献
1. Mehta SJ, Waddell KJ, Linn KA, et al. Nudges to Clinicians and Patients for Influenza Vaccines During Visits: The BE IMMUNE Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2026;186(1):12-21. doi:10.1001/jamainternmed.2025.7133.
2. Milkman KL, Patel MS, Gandhi L, et al. A megastudy of text-based nudges encouraging patients to get vaccinated at their upcoming healthy-visit appointments. Proc Natl Acad Sci U S A. 2021;118(20):e2101165118.
3. Thaler RH, Sunstein CR. Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth, and Happiness. Yale University Press; 2008.
