亮点
- 这项大型国际前瞻性研究表明，联合使用MRI和CT成像适度提高了对消失性结直肠肝转移（DLMs）非活性的评估，但阴性预测值（NPV）有限。
- 经确认的消失性肝转移（cDLMs），即在CT和MRI上均消失的病变，在相当比例的病例中仍对应于活性疾病。
- 与那些在R0/1切除后留下cDLMs的患者相比，所有cDLMs均被切除的患者没有显著的生存优势，这质疑了对所有cDLMs进行积极管理的必要性。
背景
结直肠癌是全球最常见的癌症之一，肝脏是最常见的转移部位。大约20–30%的结直肠肝转移（CLMs）患者在初始时无法手术切除，但可以通过化疗降期。消失性肝转移（DLMs）是指在系统治疗后，最初在影像学上可见的病灶变得不可见，主要是在计算机断层扫描（CT）上。
临床难题在于这些DLMs是否代表完全病理反应或残留活性肿瘤。目前的指南在最佳管理方面缺乏共识：是否应手术切除原发病灶或观察。准确的成像技术以确定非活性可以防止不必要的手术及相关并发症。
这一未满足的需求增加了对评估成像技术诊断准确性（包括多参数MRI与CT结合）的兴趣，以可靠地预测肿瘤非活性。
关键内容
研究设计和人群
该研究是一项涉及法国、奥地利、比利时、美国和日本21个中心的国际前瞻性队列研究。研究纳入了112名患者（从233名注册患者中筛选），这些患者的CLMs在化疗后由不可切除变为可切除，确保了至少2年的随访期。
成像方式和定义
参与者在化疗后接受了CT和多参数MRI序列检查，包括弥散加权成像、T1/T2加权成像和对比增强相。DLMs定义为在CT成像上消失的病灶，而经确认的DLMs（cDLMs）则要求在CT和MRI上均消失。
主要终点和统计考虑
预设的主要终点是联合MRI和CT在确认cDLMs非活性方面的阴性预测值（NPV）。非活性通过切除病灶的病理完全缓解或在2年随访期内未切除病灶处无复发来验证。样本量计算旨在排除NPV≤0.85的情况，具有90%的检验效能。
主要发现
在112名患者（平均年龄60岁；60%为男性）中，152个cDLMs和227个DLMs可评估。cDLMs的总体NPV为62.5%（95/152；90% CI 50.8%–74.2%），明显低于目标阈值。相比之下，仅DLMs的NPV较低（52.9%）。
比较显示，切除的cDLMs的NPV为56.8%，留下的cDLMs的NPV为70.3%。重要的是，在没有肝外疾病且接受R0/1切除的患者中，无论所有cDLMs被切除还是至少有一个cDLM未切除，无病生存期（DFS）和总生存期（OS）相似。
与先前文献的比较
早期回顾性研究和小规模队列报告的CT和MRI在评估肝转移反应方面的NPV差异很大。当前的研究——由于其前瞻性和多中心设计——提供了更有力的证据。之前的荟萃分析表明，MRI，特别是使用肝细胞特异性造影剂，提高了残留疾病的检测敏感性，但未能完全解决确认完全病理缓解的挑战。
该研究与先前的发现部分一致，即影像学上的消失并不一定等同于病理治愈，强调了持续存在的微小疾病风险。
转化和临床意义
研究结果强调，联合成像增强了但不能最终确认DLMs的非活性。因此，手术决策应考虑cDLMs可能含有残留活性癌细胞。然而，当一些cDLMs在根治性切除后留下时，缺乏不良生存结局，这促使重新考虑积极的手术策略，以移除所有影像学上不可见的病变。
改进的成像生物标志物或分子技术可能是解决这一诊断不确定性的必要手段。此外，这些证据支持个体化治疗计划，平衡过度治疗的风险与潜在的残留肿瘤进展。
专家评论
尽管取得了进展，但可靠的非侵入性确认完全病理反应仍然是一个难题。可能的原因包括空间分辨率有限、肿瘤生物学异质性和纤维化残余物模仿完全反应。
先进的MRI技术和高分辨率CT的结合构成了目前可用的最佳成像方法；然而，检测微小残留疾病固有的局限性仍然存在。
临床指南因地区而异——有些建议无论影像学变化如何，都切除所有初始转移灶，另一些则在病变消失后化疗时倾向于仔细观察。本研究的结果可能促使重新考虑，特别是在选择性患者中未切除cDLMs的生存结局相似的情况下。
未来的研究应集中在整合功能成像模态（如使用新型示踪剂的PET/MRI）和液体活检标志物，以更好地预测病理状态。此外，应制定个性化的监测方案和风险分层策略。
结论
Kataoka等人领导的国际前瞻性研究表明，虽然联合MRI和CT提高了对消失性结直肠肝转移非活性的评估准确性，但经确认的DLMs仍经常代表残留的活性肿瘤。在局部疾病达到R0/1切除的患者中，手术切除所有cDLMs的治疗获益仍不确定。这突显了诊断精确度的关键缺口，并表明需要先进的诊断技术和个性化管理策略。
参考文献
- Kataoka K, Mauer M, Shiozawa M, et al. Diagnostic Accuracy of Imaging in Assessing Nonviability of Disappearing Colorectal Liver Metastasis. JAMA Surg. 2025 Sep 17:e253600. doi:10.1001/jamasurg.2025.3600. PMID: 40960802; PMCID: PMC12444651.
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