亮点
- 确定了免疫球蛋白轻链等位基因IGLV3-21*02或*03中的特定体细胞超突变K31E是VITT的分子驱动因素。
- 发现了腺病毒核心蛋白VII（pVII）是引发产生交叉反应抗PF4抗体的初始抗原。
- 证明将致病性抗体回突变为其胚系序列后，它们激活血小板和引起血栓的能力消失。
- 证据表明，pVII和PF4之间的分子模拟解释了腺病毒载体疫苗接种和自然腺病毒感染后发生的VITT病例。
背景：疫苗诱导的免疫性血小板减少症和血栓形成之谜
疫苗诱导的免疫性血小板减少症和血栓形成（VITT）是在使用基于腺病毒载体的COVID-19疫苗（特别是ChAdOx1 nCoV-19 [阿斯利康] 和Ad26.COV2.S [强生/杨森]）接种后出现的一种罕见但致命的并发症。VITT以高滴度抗血小板因子4（PF4）抗体、严重血小板减少和不寻常部位的静脉或动脉血栓形成为特征，其病理生理学类似于自身免疫性肝素诱导的血小板减少症（HIT），但在没有肝素暴露的情况下发生。
自2021年首次描述以来，医学界一直在努力理解为什么病毒载体会触发对宿主蛋白的自身免疫样反应。虽然已知PF4——一种从血小板α颗粒释放的带正电荷的蛋白——是靶标，但初始诱因抗原和受影响个体的遗传易感性仍不清楚。此外，自然腺病毒感染后罕见的“自发”VITT病例的观察结果表明，存在一个超越疫苗接种的更广泛的分子模拟机制。
研究设计：探究免疫球蛋白库
为了揭示VITT的免疫病理学机制，Wang及其同事进行了一项全面的研究，利用抗体蛋白质组学和基因组测序。研究人员分析了21名确诊VITT患者的抗PF4抗体的氨基酸序列，并对100名患者的大队列进行了免疫球蛋白轻链高变区的基因测序。
方法框架集中在识别共享的“克隆型”——不同患者中常见的特定抗体谱系。通过比较抗PF4抗体与针对各种腺病毒成分的抗体的抗原结合指纹图谱，研究团队试图找到一个共同的结构起源。该研究进一步采用了重组抗体技术来测试特定突变的效果，并使用体外血小板活化试验和体内模型来确认致病性。
关键结果：K31E突变和pVII的联系
研究揭示了VITT患者中显著的遗传共性。基因组分析显示，几乎所有患者都依赖于免疫球蛋白轻链等位基因IGLV3-21*02或*03。在这一特定的遗传背景下，研究人员确定了一个关键的体细胞超突变：位置31处赖氨酸（K）被谷氨酸（E）取代（K31E）。这一突变显著改变了抗体的结合特性。
初始抗原的鉴定
利用蛋白质组指纹图谱，研究人员测试了各种腺病毒蛋白，以确定哪种蛋白与PF4共享表位。他们发现，只有针对腺病毒核心蛋白VII（pVII）纯化的抗体含有与VITT抗PF4指纹匹配的物种。针对完整病毒体或其他结构蛋白（如六邻体或五邻体）的抗体未显示出这种交叉反应性。pVII是一种高度碱性的蛋白，功能类似于组蛋白，使病毒DNA在衣壳内凝缩。其结构和电荷特性为与高度阳离子的PF4的模拟提供了基础。
功能验证和抗原漂移
为了证明K31E突变的必要性，研究者生产了一种致病性VITT抗体的重组版本，然后将其“回突变”为其胚系序列（将E31恢复为K31）。结果明确：胚系版本失去了结合PF4的能力，并且在实验模型中无法诱导血小板活化或血栓形成。有趣的是，胚系抗体仍然倾向于结合pVII，这表明最初的免疫反应正确地针对了病毒，但体细胞超突变过程——旨在优化病毒防御——意外地将抗体的亲和力转向了自身蛋白PF4。
机制见解：从病毒防御到自身免疫灾难
这些发现支持了VITT发展的多步骤模型。首先，腺病毒（无论是通过疫苗载体还是自然感染）将pVII蛋白引入免疫系统。在携带IGLV3-21*02/03等位基因的个体中，B细胞开始产生针对pVII线性表位的抗体。在生发中心的亲和力成熟过程中，一些B细胞经历了K31E突变。
这一单个氨基酸的变化——将正电荷替换为负电荷——创建了一个与PF4上的正电荷簇高度互补的结合位点。一旦这些交叉反应性抗体产生，它们就会与PF4结合形成大的免疫复合物。这些复合物随后结合到血小板表面的FcgRIIa受体上，导致大量血小板活化、促血栓微粒的释放以及VITT的临床表现。
专家评论：临床和研究意义
这项研究代表了理解传染病与自身免疫交集的一个里程碑。通过确定一个特定的遗传标志（IGLV3-21等位基因）和一个特定的突变（K31E），最终可能能够识别出VITT风险较高的个体，尽管该条件的罕见性使得普遍筛查在当前不切实际。
完善疫苗技术
这项研究对未来的疫苗设计具有重要意义。了解pVII是初始抗原，允许开发人员修改腺病毒载体，以减少该蛋白对免疫系统的暴露或可及性。这可以潜在地保留腺病毒平台的有效性——由于其稳定性和易于制造，对全球健康至关重要——同时消除VITT的风险。
局限性和普适性
虽然该研究为大多数VITT病例提供了一个强有力的解释，但尚不清楚是否存在其他次要途径。此外，具有相同遗传背景的某些个体中触发特定K31E突变的因素仍然未知。环境因素、初始病毒载量的大小以及接种时的具体炎症环境可能发挥次要作用。
结论：明确的联系
Wang等人的一项研究填补了我们对VITT理解的一个重大空白。它表明，该条件不是随机的副作用，而是由分子模拟驱动的精确免疫事件。通过确定IGLV3-21等位基因和体细胞超突变K31E的作用，该研究为为什么病毒蛋白会导致对PF4的致命自身免疫反应提供了清晰的生物学解释。这一发现不仅增强了我们对VITT的管理，还为调查其他疫苗相关或感染触发的自身免疫现象提供了模板。
资助和临床试验信息
本研究得到了德国研究基金会（DFG）和其他几个国际研究组织的支持。该研究已在德国临床试验注册中心（DRKS00025738）和欧盟上市后研究注册中心（EUPAS45098）注册。
参考文献
1. Wang JJ, Schönborn L, Warkentin TE, et al. Adenoviral Inciting Antigen and Somatic Hypermutation in VITT. N Engl J Med. 2026;394(7):669-683. doi:10.1056/NEJMoa2514824.
2. Greinacher A, Thiele T, Warkentin TE, et al. Thrombotic Thrombocytopenia after ChAdOx1 nCov-19 Vaccination. N Engl J Med. 2021;384(22):2092-2101.
3. Schultz NH, Sørvoll IH, Michelsen AE, et al. Thrombosis and Thrombocytopenia after ChAdOx1 nCoV-19 Vaccination. N Engl J Med. 2021;384(22):2124-2130.
