引言：根治性前列腺切除术后管理的演变
根治性前列腺切除术后的生化复发（BCR）仍然是一个重要的临床挑战，影响约30%至40%的患者。对于这些个体，补救放疗（SRT）提供了治愈的可能。历史上，SRT是基于常规影像学——计算机断层扫描（CT）和骨扫描——进行的，这在前列腺特异性抗原（PSA）水平较低时经常无法检测到复发的确切部位。这通常导致对前列腺床的‘盲目’治疗，可能会遗漏前列腺外疾病或局部病灶的欠治疗。由埃默里大学研究人员领导的EMPIRE（扩大分子成像在前列腺放射治疗中的作用）试验通过展示分子成像在指导治疗决策和剂量递增中的临床效用，彻底改变了这一范式。
EMPIRE-1：确立分子成像的价值
研究理由与设计
EMPIRE-1是一项具有里程碑意义的2/3期随机对照试验，旨在确定[18F]-氟氯氨酸PET/CT是否能比单独使用常规影像学更好地控制癌症。该研究纳入了165名前列腺切除术后PSA可检测且常规影像学阴性的患者。参与者被随机分配到仅基于常规影像学的放疗组（对照组）或基于常规影像学加[18F]-氟氯氨酸PET/CT的放疗组。
EMPIRE-1的一个独特之处是对PET结果的严格遵循。在PET组中，影像结果不仅用于决定是否进行放疗，还用于划定靶区。如果PET显示疾病超出标准放疗范围，治疗计划将相应调整。
EMPIRE-1的关键发现
主要终点是3年无事件生存率（EFS），定义为无生化或临床复发，或未开始系统治疗。发表在《柳叶刀》上的结果显示：
- [18F]-氟氯氨酸PET组的3年EFS为75.5%，而常规影像学组为63.0%（p=0.0028）。
- PET成像的整合在3年EFS上提供了12.5%的显著绝对改善。
- 两组的毒性特征相似，证实了更精确的PET引导靶向并未增加尿频或腹泻等不良反应的负担。
EMPIRE-1提供了第一级证据，证明分子成像引导的SRT改善了肿瘤学结局，为PET技术的更高级应用奠定了基础。
EMPIRE-2：通过剂量递增和PSMA-PET推动边界
转向剂量递增
在EMPIRE-1成功的基础上，EMPIRE-2试验旨在回答两个关键问题：首先，对PET阳性部位的剂量递增是否能进一步改善结局？其次，新的[68Ga]-PSMA-11示踪剂与[18F]-氟氯氨酸相比如何？
虽然[18F]-氟氯氨酸靶向癌细胞中的氨基酸转运增加，但[68Ga]-PSMA-11靶向前列腺特异性膜抗原，后者在大多数前列腺癌中高度过表达。EMPIRE-2随机分配140名患者接受由[18F]-氟氯氨酸或[68Ga]-PSMA-11引导的SRT。重要的是，两组均对PET检测到的部位进行了剂量递增，前列腺床剂量高达76.0 Gy，盆腔淋巴结剂量达56.0 Gy。
结果和比较疗效
EMPIRE-2的主要终点比较了新队列的2年EFS与EMPIRE-1中未接受剂量递增的氟氯氨酸组。结果显示，剂量递增方法有明显的优势：
- EMPIRE-2的总体2年EFS为87%，显著高于EMPIRE-1比较队列的80%（p=0.01）。
- 经过倾向评分加权以确保公平比较后，EFS仍保持优势（84% vs 73%，p=0.01）。
- 在EMPIRE-2中比较两种示踪剂时，2年EFS几乎相同：[18F]-氟氯氨酸为87%，[68Ga]-PSMA-11为88%（p > 0.9）。
这些发现表明，当用于剂量递增时，选择示踪剂（PSMA vs. 氟氯氨酸）可能不会大幅改变短期EFS，但根据分子定位强化辐射剂量是提高生存率的强大驱动力。
比较分析：氟氯氨酸 vs. PSMA-11
在EMPIRE-2背景下，[18F]-氟氯氨酸和[68Ga]-PSMA-11的等效性是一个重要的临床兴趣点。PSMA-PET被认为具有更高的敏感性和特异性，特别是在非常低的PSA水平（<0.5 ng/mL）下。然而，EMPIRE-2表明，两种示踪剂在识别补救治疗目标方面都高度有效。
临床医生可能会根据可用性、患者特定因素（如PSMA阴性疾病的存在）或机构专长选择一种示踪剂。EMPIRE试验强调，PET提供的‘地图’价值在‘干预’（放疗）在识别的热点区域强化时达到最大化。
临床意义和专家评论
从EMPIRE-1到EMPIRE-2的过渡代表了精准肿瘤学的逻辑进展。EMPIRE-1证明了看到疾病很重要；EMPIRE-2证明了更强烈地打击可见疾病更重要。
专家共识认为，分子成像现在应被视为规划补救放疗的标准护理。根据PET摄取将前列腺床的剂量递增至76 Gy的能力允许更好的局部控制，同时不必要地增加周围健康组织（直肠和膀胱）的辐射剂量，前提是使用现代技术如强度调制放射治疗（IMRT）。
然而，局限性仍然存在。两项试验均在一个高容量中心（埃默里大学）进行，这可能影响其普遍性。此外，虽然2年和3年EFS是强有力的中期终点，但仍需要长期数据来完全确认这些策略的治愈潜力。
结论：补救放疗的新标准
EMPIRE-1和EMPIRE-2试验为将分子成像整合到前列腺癌复发管理中提供了坚实的证据框架。通过从标准化的‘一刀切’放疗范围转向个性化的PET引导计划，临床医生可以显著提高实现长期生化控制的机会。证据强烈支持使用PET成像进行靶区划定，并证明对前列腺床和盆腔的PET阳性部位进行剂量递增的合理性。
资金和临床试验信息
EMPIRE-1注册号为NCT01666808，由美国国立卫生研究院（NIH）、Blue Earth Diagnostics和Winship癌症研究所资助。EMPIRE-2注册号为NCT03762759（及相关协议），继续调查分子成像在放射肿瘤学中的优化应用。
参考文献
1. Jani AB, 等. 18F-氟氯氨酸PET/CT成像与单独使用常规成像指导前列腺癌根治性前列腺切除术后补救放疗（EMPIRE-1）：一项单中心、开放标签、2/3期随机对照试验。Lancet. 2021年5月22日；397(10288)：1895-1904。
2. Jani AB, 等. [18F]-氟氯氨酸或[68Ga]-PSMA-11分子成像指导根治性前列腺切除术后前列腺癌补救放疗的剂量递增：EMPIRE-2试验。Eur Urol. 2025年12月17日；S0302-2838(25)04857-2。
