引言：平衡移植物抗宿主病预防和免疫重建
异基因造血细胞移植（HCT）领域一直面临着一个微妙的平衡，即在预防移植物抗宿主病（GVHD）的同时确保快速免疫恢复。体外CD34+选择是一种物理去除供者移植物中T细胞的技术，已作为一种强大的方法来减少慢性GVHD的风险，而无需长期免疫抑制。然而，这种方法历史上一直受到延迟免疫重建（IR）的困扰，特别是CD4+ T细胞的缓慢恢复，这增加了患者对机会性感染和非复发死亡（NRM）的易感性。
抗胸腺细胞球蛋白的作用
抗胸腺细胞球蛋白（ATG）常用于CD34+选择性HCT的预处理阶段，以防止移植物排斥并进一步降低GVHD风险。然而，ATG的半衰期较长，其在移植后受者循环中的持续存在可能导致必要的供者T细胞耗竭，这些T细胞对于早期免疫防御至关重要。传统的体重为基础的ATG给药通常导致高度可变的暴露，经常导致过度暴露，从而抑制新生的免疫系统。
药代动力学原理下的精准给药
认识到体重为基础的给药的局限性，纪念斯隆-凯特琳癌症中心（MSKCC）的研究人员寻求应用基于药代动力学（PK）模型的方法进行ATG给药。假设很简单但意义深远：通过在移植后特定时间内达到低ATG暴露，可以保持药物的好处，同时允许供者CD4+ T细胞茁壮成长。
定义目标暴露
先前的回顾性分析表明，移植后高ATG暴露——特别是超过20 AU × d/mL的水平——与CD4+ T细胞恢复延迟密切相关。当前的2期研究（NCT04872595）旨在测试是否可以通过使用经过验证的PK模型前瞻性地针对移植后小于20 AU × d/mL的暴露来改善接受清髓预处理（MAC）患者的临床结果。
研究设计和方法
这项单中心、单臂2期试验在2021年6月至2023年11月期间招募了59名患有各种血液恶性肿瘤的参与者。研究人群具有多样性，中位年龄为55岁（四分位距30-63）。大多数（79%）患有骨髓恶性肿瘤，如急性髓系白血病（AML）或骨髓增生异常综合征（MDS）。
预处理方案和ATG给药
根据医生的判断，参与者接受了两种清髓预处理方案之一：仅化疗方案（白消安、马法兰和氟达拉滨）或全身照射（TBI）为基础的方案（TBI、噻替派和环磷酰胺）。基于患者个体特征（包括体重和绝对淋巴细胞计数）计算基于模型的ATG给药剂量，以确保达到目标暴露。
主要终点
主要目标是实现稳健的CD4+免疫重建，定义为在移植后第100天时连续两次时间点达到每μL >50个CD4+ T细胞的计数。历史数据显示，32%的人群达到这一里程碑被认为是该设置下的成功标准。
关键发现：稳健的CD4+恢复和药代动力学精度
研究结果非常积极，显著超过了预先设定的主要终点。在56名可评估的参与者中，39人（70%）在移植后第100天达到了目标CD4+免疫重建。这比历史预期的32%提高了两倍多。
药代动力学准确性
移植后的中位估计ATG暴露量为10 AU × d/mL（四分位距9-11），远低于<20 AU × d/mL的目标窗口。这种精确度突显了药代动力学模型在临床环境中的可靠性，表明个体化给药可以有效消除传统体重为基础的协议中的“猜测”。
临床结果和GVHD
通过优化ATG暴露，研究维持了CD34+选择的核心优势。严重急性GVHD和慢性GVHD的发生率保持较低，与T细胞耗竭的优势一致，而加速的免疫恢复为早期感染并发症提供了一种潜在的缓冲。
安全性概况和不良事件
尽管研究成功达到了主要终点，但清髓HCT的强度意味着安全监测仍然是首要任务。最常见的3级或更严重的不良事件是感染（占所有事件的40%）和胃肠道问题（17%）。这些发现对于正在进行MAC的高危人群来说是典型的。
治疗相关死亡
研究报告了4例与治疗相关的死亡，包括二次移植物失败和多器官功能衰竭的情况。这些事件强调了即使采用先进的精准给药策略，异基因HCT仍然复杂。然而，CD4+恢复的整体改善预计会通过减少对病原体极端易感性的窗口来降低NRM。
专家评论：迈向个体化预处理范式
这项2期试验的结果代表了移植医学领域的重大进展。几十年来，预处理方案大多是“一刀切”的，尽管已知患者之间的药物代谢和清除存在差异。
转化意义
通过证明基于模型的ATG给药可以在实际临床工作流程中成功实施，这项研究为更广泛地采用精准预处理铺平了道路。专家建议，这种方法不应局限于CD34+选择性移植物，还可能受益于其他移植平台，包括单倍体相合移植和使用移植后环磷酰胺（PTCy）的移植。
研究局限性
作为单中心、单臂研究，结果必须谨慎解读。虽然与历史基准相比结果有利，但需要多中心随机对照试验来确认这些发现，并将基于模型的ATG给药确立为标准护理。此外，还需要长期随访以确定对总生存率和无复发生存率的影响。
结论：免疫恢复的新标准
Scordo等人的研究提供了令人信服的证据，表明基于药代动力学指导的ATG给药可以促进体外CD34+选择性异基因HCT后的稳健和及时的CD4+免疫重建。通过解决T细胞耗竭移植的“阿喀琉斯之踵”——免疫恢复延迟——这一策略提高了已知具有优越GVHD预防效果的技术的安全性和可行性。随着医学向更加个性化的干预措施发展，将药代动力学建模整合到移植预处理中代表着优化血液恶性肿瘤患者预后的重大飞跃。
资助和ClinicalTrials.gov
本研究由美国国家癌症研究所和纪念斯隆-凯特琳癌症中心资助。ClinicalTrials.gov标识符：NCT04872595。
参考文献
1. Scordo M, 等. 体外CD34+选择性异基因造血细胞移植中基于模型的抗胸腺细胞球蛋白给药：单中心、单臂2期研究。Lancet Haematol. 2025;12(12):e956-e965。2. Bosch M, 等. 移植后免疫重建及其对结果的影响。Nature Reviews Clinical Oncology. 2020;17:684-700。3. Boelens JJ, 等. 使用不同ATG给药策略的移植结果。Blood. 2014;124(12):2001-2008。
