要点
- 远程医疗重症监护（Telemedicine Critical Care, TCC）计费在过去几乎可以忽略不计，但在 COVID-19 大流行期间显著增加，反映出远程医疗报销政策的扩大。
- 内科和重症医学专科医师在大流行期间贡献了近一半的 TCC 账单。
- TCC 的使用在小型教学医院和安全网医院中更为常见，但在农村医院、小型医院和危急重症准入医院中则较少，提示远程重症监护可及性存在差异。
- 尽管有所增长，TCC 计费在总体重症监护索赔中所占比例仍然很小，提示其利用不足，并有必要进一步评估相关的临床和经济影响。
背景
COVID-19 大流行推动了远程医疗前所未有的扩展，以在尽量降低暴露风险的同时保障重症救治的连续性。Medicare 临时政策调整使远程医疗重症监护（TCC）服务得以获得报酬，而在此之前，这类服务并未被广泛纳入报销范围。了解这些政策变化如何影响住院 Medicare 按服务收费（Fee-For-Service）受益人的计费实践和利用模式，对于指导后疫情时代远程重症监护的整合至关重要。
重症患者需要高度集中的资源协调与专业能力，而这些资源与能力往往集中于三级医疗中心。远程重症监护平台可弥合地理距离和专科资源差距，从而改善患者结局，尤其在医务人员无法到场或无法到达时更具价值。疫情前，监管、物流及报销等障碍限制了远程重症监护的扩展。
主要内容
远程医疗重症监护计费使用的时间演变
一项涵盖 2018 年 1 月至 2024 年 9 月的连续横断面分析显示，疫情前 TCC 计费几乎不存在（占重症监护账单的 0.002%）。COVID-19 期间远程医疗覆盖范围扩大，使其升至重症监护账单的 0.01%，约增加 5 倍，并延续至后疫情时期。尽管增长明显，TCC 计费在重症监护服务计费中仍属较小组成部分，提示其在特定情境之外的渗透和接受度有限。
与 TCC 计费相关的患者层面特征
被计入 TCC 费用的患者中，COVID-19 诊断比例明显更高，反映了疫情因素对远程重症监护使用的推动作用。除此之外，其人口学特征和临床特征与未接受 TCC 计费服务的危重 Medicare 受益人相近，提示远程重症监护可广泛适用于常见重症患者群体。
提供者与亚专科参与情况
内科和重症医学医师贡献了疫情期间 TCC 账单的最大部分（46.0%），与其在危重患者管理中的核心作用一致。这表明，远程重症监护的采用更多与专科培训和临床职责相匹配，而非更广泛的多学科计费扩展。
医院层面远程医疗重症监护计费的预测因素
多变量回归分析识别出若干影响 TCC 计费可能性的医院特征：
- 小型教学医院（调整后比值比［aOR］1.21；95% CI，1.03–1.43）和安全网医院（aOR 1.33；95% CI，1.04–1.70）的 TCC 计费可能性更高，可能反映了资源可用性和患者群体需求。
- 小型医院（aOR 0.39；95% CI，0.26–0.58）和中型医院（aOR 0.67；95% CI，0.47–0.95）、政府所有医院（aOR 0.70；95% CI，0.57–0.86）和营利性医院（aOR 0.58；95% CI，0.48–0.71）、农村医院（aOR 0.70；95% CI，0.55–0.89）以及危急重症准入医院（aOR 0.59；95% CI，0.47–0.73）的 TCC 计费可能性较低。
这种分布不均凸显了远程重症监护采用中既有的差异，可能与基础设施、资金模式及患者人口学特征有关。
机制与政策启示
疫情期间 TCC 计费的快速采用，体现了政策灵活性如何加速远程医疗在危重患者群体中的整合。内科/重症医学专科医师在计费中的主导地位与临床工作流程一致，而医院特征则提示基础设施和经济因素共同塑造了远程重症监护的提供方式。医院类型与 TCC 计费之间的关联也表明，机构准备度和投入程度对远程医疗实施具有关键影响。
专家点评
COVID-19 大流行期间远程重症监护计费的显著增加，反映了医疗系统对前所未有需求的适应性响应。然而，TCC 仍仅占重症监护服务总量的一小部分，凸显了技术普及不均、医师接受度不足以及报销机制复杂等障碍，尤其对农村和小型医院影响更为明显。
安全网医院和小型教学医院更常为 TCC 计费这一发现提示，服务于脆弱人群的机构可能更依赖远程重症监护来补充资源需求。相反，政府所有医院和营利性医院中使用率较低，可能反映不同的管理优先级或资源约束。
这些利用模式引出了关于医疗可及公平性、远程重症监护模式下医疗质量以及成本效果的重要问题。当前证据仍缺乏可直接归因于远程重症监护干预的结局数据，以及 TCC 服务在后疫情时代长期可持续性的证据。
从生物学和临床流程角度看，远程医疗重症监护可通过克服地理与时间障碍，为复杂多器官功能障碍综合征、脓毒症和呼吸衰竭等患者提供及时的专家意见。其成功实施依赖于高效协调、医疗信息系统互操作性，以及对 tele-ICU 协议的医师培训。
结论
COVID-19 大流行期间，住院 Medicare 按服务收费受益人的远程医疗重症监护服务计费有所扩展，但整体仍存在利用不足。其使用情况在提供者专科和医院特征方面差异显著，反映出基础设施、经济和区域层面的不均衡。
未来研究需要阐明远程重症监护相关的临床结局，评估成本效果，并探索提升公平可及性的策略——尤其是针对农村医院和危急重症准入医院。政策制定者在考虑后疫情时代远程医疗报销框架及支持机制时，应将这些数据纳入考量，以弥补基础设施缺口。
总之，远程医疗重症监护在 Medicare 人群中的重症救治中是一个具有前景但仍处于起步阶段的组成部分，仍需持续评估，以优化整合并提升患者获益。
参考文献
- Ofoma UR, Graves JM, Waken RJ, Drewry AM, Subramanian S, Scott B, Udeh C, Herasevich V, Joynt Maddox KE. Telemedicine Critical Care Billing For Hospitalized Medicare Fee-For-Service Beneficiaries, 2018-2024. Crit Care Med. 2026 Aug 7. PMID: 42565664.