亮点
- 前瞻性队列数据显示，30天的医用大麻供应与慢性疼痛患者每日减少3.53毫克吗啡当量（MME）有关。
- 在癌症患者中，医用大麻药房的开放与阿片类药物处方率显著下降（每10,000名患者减少41.07例）有关。
- 即使考虑了非正式（非项目）大麻使用，大麻的阿片类药物节约效果仍然存在。
- 虽然医疗和娱乐药房都与阿片类药物分发减少相关，但医疗框架对临床结果的影响更为显著。
背景
慢性疼痛流行和阿片类药物危机的双重问题要求迫切寻找有效的镇痛替代方案。慢性疼痛影响了大量成年人口，经常导致长期阿片类药物治疗，这带来了滥用、过量和高敏感性的显著风险。近年来，医用大麻已成为阿片类药物替代的主要候选者。尽管合法化不断增加，但关于其在减少“阿片类药物接收”——实际分发的处方阿片类药物——方面的临床和政策层面的证据仍然分散。临床医生需要强有力的前瞻性数据来了解大麻是否是真正的替代品，还是仅仅是一个不会改变阿片类药物轨迹的辅助手段。
关键内容
慢性非癌性疼痛的前瞻性证据
该领域的一个重要进展是在纽约州（NYS）医用大麻计划内进行的前瞻性队列研究（Slawek等，2025年）。这项研究跟踪了204名新认证的医用大麻使用者，他们已经因慢性疼痛接受阿片类药物治疗。在18个月的随访期间，研究利用处方监测计划（PMP）数据提供了阿片类药物接收的客观测量。
研究结果揭示了阿片类药物消费的显著下降趋势。基线时，平均每日剂量为73.3 MME。随访结束时，这一数字降至57.4 MME。通过边际结构模型来调整时间不变和时间变化的混杂因素，研究人员发现每30天的医用大麻覆盖与每天减少3.53 MME有关（β = -3.53；95% CI，-6.68至-0.04；P = 0.03）。值得注意的是，即使控制了自我报告的非正式大麻使用，这种关联仍然显著，这表明正式的医疗计划结构在剂量减少方面提供了特定的治疗益处。
对癌症相关疼痛和卫生政策的影响
虽然NYS研究集中在个体水平的剂量减少，但在癌症患者中观察到了更广泛的系统性影响。一项使用合成对照方法的横断面研究分析了2007年至2020年间超过300万商业保险癌症患者的数据（Lozano-Rojas等，2025年）。这项研究调查了药房的物理可用性如何影响阿片类药物分发模式。
结果在多个指标上都非常显著：
- 处方率：医用大麻药房的开放与每10,000名患者减少41.07例阿片类药物接收者有关（P < 0.001）。
- 供应持续时间：每张处方的平均天数减少了2.54天（P < 0.001）。
- 娱乐性与医疗性：虽然娱乐性药房的开放也减少了阿片类药物的结果，但效果较小（每10,000名患者减少20.63例；P = 0.049），这表明医疗级产品或伴随的临床指导可能比娱乐市场单独使用更有效于疼痛管理。
大麻研究的方法学进展
最近的研究已经超越了简单的横断面调查，后者通常容易受到回忆偏差的影响。将州级处方监测计划（PMP）数据与药房记录整合，可以更准确地三角定位“暴露”（大麻使用）和“结果”（阿片类药物接收）。此外，使用边际结构模型和合成对照组提供了更高的因果推断水平，调整了患者选择进入大麻计划的复杂性。
专家评论
这些发现的综合表明，医用大麻是一种可行的“阿片类药物节约”剂。从机制角度来看，内源性大麻素系统和μ-阿片受体之间的协同相互作用可能允许在较低的阿片类药物剂量下实现足够的镇痛，从而可能减轻呼吸抑制和阿片类药物使用障碍的风险。
然而，仍有一些争议。首先，尽管MME接收量减少，但NYS研究中的减少量（-3.53 MME）较为温和。临床医生必须权衡这种减少是否具有足够的临床意义以抵消大麻的潜在副作用，如认知障碍或心血管风险。其次，大麻剂量缺乏标准化；与阿片类药物不同，大麻产品的THC:CBD比例差异很大。最后，正如癌症相关研究所指出的，合法市场的存在并不自动等同于所有患者的临床疗效。直接观察患者报告的结果（PROs）与分发数据相结合，对于确保减少阿片类药物接收不会导致未充分治疗的疼痛是必要的。
结论
2018年至2025年的证据标志着我们对大麻-阿片类药物替代理解的关键转变。参与结构化的医用大麻计划与慢性疼痛和癌症疼痛患者群体中阿片类药物剂量和处方频率的客观减少相关。这些发现支持将医用大麻作为多模式疼痛管理策略的一部分。未来的研究应优先进行随机对照试验，以确定特定疼痛表型的最佳大麻素比例，并调查将大麻用作主要镇痛替代品的长期安全性。
参考文献
- Slawek DE, Zhang C, Dahmer S, 等. 医用大麻和慢性疼痛成人的阿片类药物接收. JAMA Intern Med. 2025;e256496. doi:10.1001/jamainternmed.2025.6496. PMID: 41359313.
- Lozano-Rojas F, Bethel V, Gupta S, 等. 大麻法律和商业保险癌症诊断患者的阿片类药物使用. JAMA Health Forum. 2025;6(10):e253512. doi:10.1001/jamahealthforum.2025.3512. PMID: 41105418.
