亮点
1) 在一项前瞻性、九中心研究中，对 1,001 名无阻塞性冠状动脉狭窄 (FFR > 0.80) 的心绞痛患者进行了全面的冠状动脉内测试，使用腺苷和乙酰胆碱识别出八种可重复的血流动力学内型。2) 每种内型表现出独特的临床相关性，并且在内型特异性药物治疗方面达成了 100% 的德尔菲共识，支持 ANOCA 的机制导向、分层治疗。
背景与疾病负担
非阻塞性冠状动脉心绞痛 (ANOCA)——当存在客观缺血时也称为非阻塞性冠状动脉缺血 (INOCA)——较为常见但未被充分认识。许多典型心绞痛患者在血管造影中没有心外膜阻塞性病变，但仍出现症状并有较高的心血管不良事件风险。女性受影响更为严重。由于标准血管造影不评估冠状微血管功能、静息流量或动态血管运动反应，诊断一直具有挑战性，经验性治疗往往无法控制症状。
研究设计
Miner 及其同事在欧洲和北美九个中心进行了一项前瞻性多中心研究，纳入了连续接受冠状动脉造影的心绞痛（或等效症状）患者，这些患者没有血管造影严重的狭窄，且血流储备分数 (FFR) > 0.80。冠状动脉功能测试使用带有压力和温度敏感传感器的团注热稀释法测量静息和药理刺激后的冠状动脉血流储备 (CFR) 和阻力。
测试方案要点：
- 使用传感器/热稀释技术进行基线血流动力学测量。
- 使用腺苷诱发最大充血，评估 CFR 和微血管阻力。
- 使用乙酰胆碱测试内皮功能，诱发心外膜或微血管痉挛。
- 在测试期间前瞻性记录胸痛和心电图缺血变化。
研究人员根据对腺苷和乙酰胆碱的反应预定义了血流动力学模式（“内型”）。使用回归分析评估每种内型的临床相关性。最后，专家们通过三步德尔菲过程达成针对内型的药物治疗共识建议。
主要发现
人群：1001 名参与者（平均年龄 62 ± 11 岁；56% 为女性）。
识别出八种不同的血流动力学内型及其频率如下：
- 高静息冠状动脉血流量：195 名患者 (19%)
- 高阻力：125 名患者 (13%)
- 代偿性高阻力：112 名患者 (11%)
- 心外膜冠状动脉痉挛：162 名患者 (17%)
- 微血管痉挛：75 名患者 (8%)
- 内皮功能障碍：96 名患者 (10%)
- 无血流动力学变化的缺血：68 名患者 (7%)
- 增强的心脏痛觉：79 名患者 (8%)
其他观察结果：
- 重叠：119 名患者 (12%) 出现多种内型。
- 234 名患者 (23%) 记录到正常反应。
- 每种内型在回归分析中表现出独特的临床相关性，表明不同机制组之间的人口统计学和危险因素特征不同。
主要内型的解释
高静息冠状动脉血流量描述了尽管充血流量保留但 CFR 降低的基线流量值升高。高阻力和代偿性高阻力表示微血管阻力增加，分别在基线或应激时表现出来。心外膜和微血管痉挛通过血管造影心外膜收缩与乙酰胆碱激发期间无心外膜狭窄的缺血迹象来区分。内皮功能障碍表现为对乙酰胆碱的扩张反应受损。无血流动力学变化的缺血捕捉到有诱发缺血（症状/心电图变化）但无可测量的流量或阻力异常的患者。增强的心脏痛觉表示症状感知增强，但客观缺血相关性有限。
关于治疗的德尔菲共识
通过三步德尔菲方法，专家们达成了 100% 一致（同意/强烈同意）的共识，确定了内型特异性的药物治疗，每项建议在李克特量表上的得分均≥6。虽然研究报告描述了共识过程和一致性，但治疗细节被框架为机制导向的策略（例如，使用扩血管剂治疗血管痉挛，改善内皮功能的药物治疗内皮功能障碍，以及针对增强痛觉的症状导向神经痛策略）。高水平的一致性强化了根据侵入性功能测试结果调整药物治疗的表面效度。
临床意义及与先前证据的比较
本研究扩展了多项先前观察。CorMicA 试验（Ford 等，2018 年）的随机证据表明，由冠状动脉功能测试指导的侵入性管理策略可以改善 ANOCA 患者的心绞痛和生活质量。目前的多中心工作将该方法扩展到更大的队列，并正式化了一个基于客观血流动力学测量的可重复内型分类系统，这些测量是通过已建立的侵入性生理学技术获得的。
实际意义：
- 机制特异性诊断：整合腺苷和乙酰胆碱测试可以区分血管运动障碍、微血管阻力异常和感觉主导的表现——这些类别在单独的血管造影中无法区分。
- 治疗分层：德尔菲共识支持使用内型信息选择更可能有效的药物类别。这可能会减少经验性联合用药并加速症状控制。
- 研究优先级：该分类系统提供了一个框架，用于设计和定位针对内型定向疗法的随机试验，并将内型与住院和心血管事件等硬终点联系起来。
专家评论、优势和局限性
该研究的优势包括大样本量、跨大陆的多中心设计、标准化的侵入性生理学方法、在激发期间前瞻性记录症状和心电图，以及应用正式的共识方法制定治疗建议。
局限性和考虑事项：
- 普遍性：参与中心在侵入性冠状动脉生理学方面经验丰富；在经验较少的中心实施可能具有挑战性，可能需要培训和质量控制。
- 资源密集性：侵入性测试耗时较长，需要药理学激发，并伴有程序风险，因此需要谨慎选择患者。
- 治疗细节：德尔菲过程在使用内型定向疗法方面达成了 100% 的一致意见，但未在此处展示特定方案的长期结局数据，证明改善硬终点。针对每个内型的随机试验仍然是必要的。
- 内型重叠：12% 的患者出现多种内型，突显了生物学复杂性，表明某些患者可能需要多模态治疗。
- 性别差异：队列中有 56% 为女性，符合 ANOCA 流行病学，但测试和治疗的性别特异性反应值得进一步分析。
转化和机制见解
从机制上讲，该研究表明无阻塞性冠状动脉疾病的冠状动脉血流动力学异常很少是单一途径的问题。高静息流量和微血管阻力是生理上不同的状态，具有不同的药物靶点。血管痉挛是一种平滑肌收缩和内皮功能障碍的高反应性现象，而增强的痛觉则涉及改变的心脏传入信号和中枢敏化。转化努力应追求能够可靠预测侵入性内型并使更多人能够获得机制导向护理的生物标志物和无创替代指标。
结论和实践意义
Miner 等人提供了令人信服的证据，证明使用腺苷和乙酰胆碱进行系统的侵入性血流动力学测试可以将 ANOCA 分类为八种可重复的内型。这种机制分类与临床特征相关，并达成了内型特异性药物治疗的专家共识。这些发现支持从经验性症状治疗转向机制导向、分层医学的范式转变。
临床医生应在非侵入性评估不确定且标准治疗后症状持续的情况下考虑侵入性功能测试，特别是在有经验的中心。未来的工作应集中在针对内型定向治疗的随机结局试验、开发经过验证的无创诊断算法，以及制定策略以推广测试能力同时保持质量和安全。
资金来源和临床试验注册号
已发表的文章包括资金和披露信息；读者应查阅原始论文以获取详细的资金来源和潜在利益冲突。上述总结引用中未提供 clinicaltrials.gov 标识符；请查阅完整手稿以获取试验注册信息。
相关参考文献
读者可能发现以下资源有助于了解背景和补充证据：CorMicA 试验（Ford TJ 等，JACC 2018）展示了由冠状动脉功能测试指导的分层治疗的好处；ESC 关于慢性冠状动脉综合征和冠状动脉血管运动障碍的指南和共识文件提供了当前关于诊断和管理的建议；以及关于乙酰胆碱和腺苷测试方法的基础论文，用于冠状动脉生理学。
实用要点
- 对于心绞痛且冠状动脉无阻塞性病变的患者，当症状限制或诊断不确定时，考虑进行侵入性冠状动脉功能测试。
- 预期会发现异质性的机制内型；尽可能根据主要机制调整治疗（例如，使用扩血管剂治疗痉挛，针对微血管功能障碍的药物，以及针对增强痛觉的神经调节策略）。
- 认识到需要进行针对内型的随机治疗试验和可扩展的无创诊断方法。
AI 缩略图提示
现代导管室的高分辨率图像：一名介入心脏病医生正在大型显示器上查看实时血管造影和侵入性生理波形，突出显示压力-温度传感器导丝，并叠加半透明的冠状动脉网络，用对比色显示微血管网络——结合了临床、技术和人文元素。
