引言与背景
系统性红斑狼疮（Systemic Lupus Erythematosus，SLE）常累及肾脏，表现为狼疮性肾炎（Lupus Nephritis，LN），其是导致发病负担、进展为慢性肾病以及长期器官损伤的重要驱动因素。随着证据不断更新以及新治疗选择的出现，欧洲风湿病学会联盟（European Alliance of Associations for Rheumatology，EULAR）于2025年发布了关于伴肾脏受累SLE的更新建议。将指南建议转化为一致、可测量的临床实践，对于改善预后至关重要。质量指标（Quality Indicators，QIs）——即可用于评估和改进医疗质量的可测量护理要素——能够弥合指南表述与真实世界实施之间的差距。
Akat及其同事（Annals of the Rheumatic Diseases，2026）采用正式共识方法，基于2025年EULAR建议建立并验证了一组QIs，并在一项当代三级中心队列中评估了130例LN患者的依从性及结局。本文概述QIs的制定过程、嵌入其中的核心建议、真实世界依从性趋势、观察到的临床结局关联，以及对临床实践和质量改进工作的启示。
新指南要点
2025年EULAR关于伴肾脏受累SLE的建议强调了三个主题，并由此推动了QIs的制定工作：
– 清晰的诊断与组织病理学评估（在有指征时及时行肾活检，并进行标准化报告）。
– 以证据为基础的诱导和维持免疫抑制治疗，包括在适当情况下纳入更新药物和联合策略。
– 结构化监测、合并症预防，以及对妊娠计划和移植时机的特别关注。
QIs所体现的主要要点包括：
– 在适当指征下及时进行肾活检并完成组织学分型。
– 使用羟氯喹（hydroxychloroquine；除非存在禁忌证），以发挥疾病修饰及器官保护作用。
– 采用已证实有效的诱导治疗方案，并在无应答时及时升级或转换治疗。
– 定期监测临床及实验室指标，并进行结构化的妊娠前咨询与妊娠管理。
质量指标的制定
QIs采用修订版RAND/UCLA适宜性方法制定。23名国际专家在两轮投票中，对候选指标的有效性（该指标是否能够真实反映质量）和可行性（该指标是否便于在实践中测量）进行评分。随后依据中位评分和一致性水平形成核心QIs集合。
制定过程的关键特点：
– 将候选指标与2025年EULAR建议进行基于证据的映射。
– 采用双重评分（有效性和可行性）并进行迭代修订。
– 最终形成17项核心QIs，分为四个领域：诊断、治疗、监测以及妊娠。
17项核心质量指标（按领域）
诊断
– QI 1：在启动免疫抑制治疗前，如有临床指征，实施肾活检。
– QI 2：活检报告包括ISN/RPS分型、活动指数和慢性指数，以及相关免疫荧光结果。
治疗
– QI 3：所有LN患者均使用羟氯喹，除非存在禁忌证。
– QI 4：采用适当的诱导治疗（药物及剂量与表型和分型相匹配）。
– QI 5：诱导后使用维持性免疫抑制治疗。
– QI 6：对于持续活动或复发性疾病，按推荐时间窗及时转换或升级治疗。
– QI 7：对于蛋白尿性LN，在无禁忌证时适当使用肾素–血管紧张素系统（renin–angiotensin system，RAS）阻断。
– QI 8：使用联合免疫抑制治疗（在某些分型中作为初始治疗被推荐时）——需注意，观察到其依从性较低（见下文）。
监测
– QI 9：在诱导和维持阶段制定结构化实验室监测计划（尿蛋白、血清肌酐、补体、抗dsDNA）。
– QI 10：使用标准化定义记录缓解状态。
– QI 11：进行疫苗接种审查及感染风险减轻咨询。
妊娠与移植
– QI 12：对有生育潜能女性进行妊娠前咨询和药物审查。
– QI 13：妊娠期管理调整（时机、药物安全性）。
– QI 14：在可能情况下，于肾移植前证明疾病缓解。
– QI 15–17：补充与妊娠相关的项目，涉及监测及产后随访。
（各条目的完整表述及测量规范，见Akat等，2026。）
三级医疗中心队列中的依从性趋势
Akat等在单中心三级医疗机构治疗的130例患者中，分别在QIs层面和患者层面评估依从性。主要结果如下：
– 高依从性（≥80%）见于：适应证明确时的肾活检、羟氯喹使用、维持性免疫抑制治疗、持续/复发疾病的治疗转换、RAS抑制剂使用、移植前确保缓解，以及与妊娠相关的QIs。
– 初始联合免疫抑制治疗的依从性较低（10.7%）。作者指出，这一低比例反映了在2025年建议广泛采纳之前的实践模式，以及部分地区对更新联合策略的可及性或报销情况。
– 总体患者层面的依从性存在差异；作者采用患者层面的依从性评分分析结局关联。
与临床结局的关联
最重要的发现之一，是患者层面较高的QIs依从性与临床结局之间存在关联：
– 较高依从性（按患者层面定义）与器官损伤累积显著较低的几率相关，损伤累积以系统性红斑狼疮国际协作临床组（Systemic Lupus International Collaborating Clinics，SLICC）损伤指数升高来衡量（比值比0.29；95%CI 0.13–0.62）。
– 较高依从性与更少肾脏复发呈趋势性相关，但在该队列中未达到统计学显著性。
这些信号提示：持续落实推荐的护理要素，可能减少累积性器官损伤——这是一项以患者为中心、能够预测长期发病负担的结局指标。
较以往实践的更新建议与关键变化
与既往管理建议和实践模式相比，2025年EULAR建议及其派生QIs强调：
– 更加标准化的诊断性组织病理报告（活动/慢性指标），以指导个体化治疗。
– 更早且更明确的治疗升级阈值，以及在证据支持肾脏应答改善时使用新药物或联合治疗。
– 关于妊娠计划、妊娠前疾病控制以及妊娠期药物安全性的更明确指示。
– 明确的实施导向：制定可测量的QIs，以监测真实世界实践和结局。
为何需要这些变化？过去5年中，靶向治疗和联合方案改善早期肾脏应答率的证据已趋于成熟。同时也逐渐认识到，最佳实践要素（如羟氯喹使用、基于活检的治疗）应用不一致，会导致可预防的器官损伤。
专家评述与争议点
制定QIs的专家组在有效性与可行性之间进行了平衡；讨论过程中出现了若干张力：
– 标准化与个体化：专家强调，QIs应反映最低护理标准，但不应被惩罚性地用于强制单一治疗路径。例如，初始联合治疗在许多情境下是合适的，但并非适用于每位患者；QIs应鼓励适当使用，而非僵化执行。
– 资源与地区差异：可行性评分反映了各国药物可及性、活检专长及移植资源的差异。专家主张进行本地化调整与分阶段实施。
– 结局测量与过程测量：本研究中的QIs主要聚焦过程指标（如活检、羟氯喹使用）。部分专家认为，未来版本应纳入结局指标（如缓解时间、复发率）。
– 证据持续演进：随着LN临床研发的推进（新药物和联合策略），QIs需要定期更新，以反映变化中的标准。
对临床医生和卫生系统的实践意义
临床医生和医疗系统应如何使用这些QIs？
– 审计与反馈：医疗实践可将17项QIs纳入定期审计，并向治疗团队反馈，以提高依从性。
– 电子病历（electronic health records，EHRs）：可将被定义为离散数据要素的QIs（如已实施肾活检及其日期、羟氯喹处方）整合至EHR仪表盘，用于支持床旁提醒。
– 质量改进（quality improvement，QI）项目：多学科QI计划（风湿免疫科–肾内科联合门诊、妊娠管理项目）可将这些QIs作为可测量目标。
– 登记系统与支付方：国家登记系统可采用QIs追踪指南一致性护理的实施；支付方在规划价值导向医疗指标时也可考虑QIs——但需谨慎，以避免不良后果。
临床实践建议：
– 及早促进肾内科与病理科协作，以实现标准化活检解读。
– 除非存在禁忌证，常规处方羟氯喹；若未使用，应记录原因。
– 使用预先设定的时间窗评估治疗反应并决定是否升级；记录治疗转换决策。
– 将妊娠前咨询整合入有生育潜能女性的常规护理。
局限性与未来方向
Akat等强调了以下局限：
– 单中心验证：结局关联仅在单一三级中心观察到；其可推广性至其他场景（社区门诊、资源受限中心）仍有待证明。
– 时间背景：部分低依从性指标反映的是指南发布前的实践，随着建议传播及药物可及性提升，这些指标可能随时间改变。
– 过程导向：未来研究应扩大结局导向QIs，并纳入患者报告结局。
作者及评论者提出的下一步方向包括：
– 在不同地理区域和不同医疗层级开展外部验证。
– 将QIs整合入登记系统（如SLICC、国家狼疮登记）和EHR，以实现自动化测量。
– 随着新治疗证据积累，对QIs进行迭代更新。
临床示例
Maria是一名28岁女性，新近诊断为IV型狼疮性肾炎，就诊于多学科狼疮门诊。其医疗团队将EULAR派生的QIs作为检查清单：标准化肾活检报告（QI 1–2）、启动羟氯喹（QI 3）、按照指南进行诱导治疗并及时制定维持性免疫抑制计划（QI 4–5），以及明确记录监测间隔和妊娠咨询（QI 9、QI 12）。6个月后，其病历显示已遵循17项QIs中的15项，且未出现新的损伤累积——这说明结构化诊疗路径有助于改善结局。
结论
基于2025年EULAR建议制定的17项QIs，为将狼疮性肾炎的指南建议转化为临床实践提供了一个实用、可测量的框架。在三级中心队列中的初步验证表明，若干核心要素具有较高依从性，并且较高依从性与更低的损伤累积之间存在令人鼓舞的关联。要真正发挥QIs改善狼疮性肾炎患者预后的潜力，仍需更广泛的验证、根据本地资源进行审慎实施，以及定期更新。
参考文献
1. Akat EO, Kostopoulou M, Katechis S, et al. Development and validation of quality indicators for lupus nephritis, based on the 2025 EULAR recommendations: adherence trends and impact on clinical outcomes. Ann Rheum Dis. 2026 Jul 10;85(10):1981–1992. PMID: 42431783.
2. European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR). 2025 Recommendations for the Management of Systemic Lupus Erythematosus with Kidney Involvement. EULAR; 2025. https://www.eular.org
3. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Cheema K, et al. 2019 EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2019;78(6):736–745.
4. Gladman DD, Ginzler E, Goldsmith CH, et al. The development and initial validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index for SLE. Arthritis Rheum. 1996;39(3):363–369.
5. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int Suppl. 2021.
注：每项QIs的完整测量规范以及RAND/UCLA专家组方法详见Akat等，2026。
