亮点
– 2025年的一项系统回顾和贝叶斯荟萃分析（14项随机试验，1,322名参与者）发现，较短的预防性抗生素疗程（包括不使用）有97.3%的概率在肝硬化患者上消化道出血后的全因死亡率方面与5-7天疗程相当（风险差异 0.9%；95% 可信区间 −2.6 至 4.9）。
– 较短的疗程在早期再出血方面的非劣效概率较低（73.8%），并且与更多的试验定义的细菌感染相关（风险差异 15.2%；95% 可信区间 5.0 至 25.9）。
– 2004年后发表的研究显示在各种结果中非劣效的概率更高，但试验质量普遍较低至中等，感染定义不一致，且未报告不良事件。
背景
肝硬化患者出现上消化道（GI）出血时——最常见的原因是食管或胃静脉曲张——其发生细菌感染、再出血和死亡的风险增加。过去十年国际指南（包括Baveno共识声明和EASL/AASLD建议）推荐对住院的静脉曲张出血肝硬化患者进行5-7天的抗生素预防。理由有两个：防止可能导致再出血和器官衰竭的细菌感染，并减少早期试验中观察到的死亡率。
然而，实践和支持护理已显著发展——血管活性药物、紧急内镜套扎术、更广泛地使用质子泵抑制剂治疗非静脉曲张出血、早期救援经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）以及改进的重症监护——这引发了是否仍然支持所有肝硬化和上消化道出血患者常规使用5-7天抗生素的问题。
研究设计
Prosty及其同事进行了一项系统回顾和贝叶斯随机效应荟萃分析（JAMA Intern Med. 2025），以重新评估当前预防建议的证据。关键方法和纳入标准：
- 数据来源：检索至2024年9月25日的Embase、MEDLINE和CENTRAL，寻找成人肝硬化和上消化道出血的随机临床试验（RCT）。
- 研究选择：比较较长与较短预防性全身抗生素疗程（或任何预防与无预防）。排除观察性和儿科研究、非全身抗生素以及未报告死亡率或早期再出血的试验。
- 结果：主要结果是全因死亡率，预设5%的非劣效性边界（风险差异尺度）。次要结果包括早期再出血和试验定义的细菌感染。
- 分析：使用非信息先验分布进行效果的随机效应贝叶斯荟萃分析，使用弱信息先验分布进行异质性。事后亚组分析重点关注2004年后发表的试验，以考虑同期护理的进步。
- 质量评估：使用Cochrane Risk of Bias 2工具评估偏倚风险。
关键发现
共纳入14项RCT，1,322名参与者；90.9%的患者有静脉曲张出血。试验特征各异：使用的抗生素、疗程（1-10天）、对照组（无预防或较短疗程）以及感染定义各不相同。总体研究质量从低到中等；没有报告可归因于抗生素的不良事件。
主要结果——全因死亡率
– 较短的抗生素疗程（包括省略预防）有97.3%的概率在全因死亡率方面与较长（5-7天）预防相当。
– 死亡率的风险差异估计为0.9%，有利于较长预防，但95%可信区间（95% CrI）跨越了伤害和益处（RD −2.6 至 4.9），表明没有明确的治疗效果。
次要结果——早期再出血和细菌感染
– 早期再出血：较短疗程在早期再出血方面的非劣效概率为73.8%。点估计风险差异为2.9%，有利于较长预防，但置信区间较宽（−4.2 至 10.0），限制了确定性。
– 细菌感染：试验报告较短或无预防的试验定义细菌感染更多（风险差异 15.2%；95% CrI 5.0 至 25.9），这一结果在纳入的试验中统计稳健。
时间亚组（2004年后）发现
– 在2004年后进行或发表的试验中，较短疗程在各种结果（死亡率、早期再出血、感染）中的非劣效概率增加，表明当代护理可能减弱了历史上归因于常规长时间预防的好处。
效应量解释
虽然汇总点估计值表明在死亡率和再出血方面，较长预防有较小的绝对差异，但可信区间较宽，与临床上无关紧要的影响相容。较短预防时试验定义的感染率增加更为一致——但由于较旧试验中感染的定义、诊断和判定方式不同，存在检测偏差或不一致的判断可能夸大了这一信号。
研究优势和局限性
优势：
- 专注于随机证据，明确的非劣效性框架和预设的临床边界。
- 使用贝叶斯荟萃分析方法，提供直接的非劣效性概率并处理小样本或异质性证据集中的不确定性。
- 时间亚组分析承认标准护理和支持干预的变化。
局限性：
- 大多数纳入的试验规模较小，较旧，按现代标准质量较低至中等；许多试验缺乏盲法，结局定义不一致，特别是细菌感染。
- 自许多试验开展以来，抗生素剂型、局部耐药模式和支持护理已发生变化；较旧试验通常早于常规内镜套扎术、血管活性药物和早期TIPS策略。
- 没有试验报告抗生素不良事件，也没有足够的规模可靠地评估罕见但重要的危害（例如，艰难梭菌感染、耐药菌的选择）。
- 荟萃分析包括较短与5-7天方案以及任何预防与无预防的比较；合并这些比较增加了临床异质性。
专家评论和临床意义
为什么尽管预防减少了感染，死亡率却没有改善？如果现代止血和重症护理减少了再出血和器官衰竭，那么防止细菌感染的增量死亡率益处可能比早期时代更小。观察到较短预防时报告的感染增加在生物学上是合理的，但检测中的异质性和潜在偏差（开放标签设计、不同的诊断阈值）限制了这些感染具有临床重要性的信心。
临床医生的实际意义：
- 将结果视为挑衅性的但不是决定性的。荟萃分析挑战了常规普遍5-7天预防的证据基础，但本身并不强制立即更改指南。
- 个体化预防决策。对于低风险患者（例如，Child-Pugh A-B且无活动性感染、及时内镜控制），可以考虑常规短期或选择性预防，而对于高风险患者（例如，严重肝硬化、持续休克、未控制的出血、肾功能障碍或入院时记录的感染），继续使用标准5-7天方案。
- 使用抗生素时，选择与当地耐药模式相符的药物。许多指南倾向于在喹诺酮耐药常见的地区使用第三代头孢菌素（例如，头孢曲松）而非口服氟喹诺酮类。
- 抗菌管理与监测：警惕抗生素不良事件和耐药菌。明确记录适应症和计划疗程，并每天重新评估。
政策和研究意义：
- 需要高质量的当代RCT，将肝硬化和上消化道出血患者随机分配到明确定义的抗生素策略（例如，无预防、单剂量或48-72小时疗程，与5-7天相比），根据出血源和严重程度分层，并结合现代内镜和救援疗法。
- 试验应预设健壮、客观的感染定义，收集抗菌耐药性和危害（包括艰难梭菌）的数据，并考虑健康系统的结局，如住院时间和抗生素暴露。
结论
Prosty等人2025年的贝叶斯荟萃分析质疑了肝硬化患者上消化道出血后常规5-7天抗生素预防的历史死亡率益处。尽管预防减少了试验定义的感染发生率，但方法学问题和异质性限制了在现代实践中将其转化为死亡率益处的信心。临床医生应平衡旧指南建议与不断发展的证据、当地微生物学、患者风险因素和抗菌管理原则。确定性的实践改变需要当代、充分的随机试验。
资金和clinicaltrials.gov
详见原版出版物以获取详细的资助和披露：Prosty C, Noutsios D, Dubé LR, et al. 肝硬化患者上消化道出血的预防性抗生素：一项系统回顾和贝叶斯荟萃分析。JAMA Intern Med. 2025;185(10):1194-1203. doi:10.1001/jamainternmed.2025.3832。
参考文献
1. Prosty C, Noutsios D, Dubé LR, Baden R, Davar K, Freling S, Bhuket T, Yee HF Jr, Spellberg B, McDonald EG, Lee TC. 肝硬化患者上消化道出血的预防性抗生素：一项系统回顾和贝叶斯荟萃分析。JAMA Intern Med. 2025 Oct 1;185(10):1194-1203. doi:10.1001/jamainternmed.2025.3832。
2. De Franchis R; Baveno VI Faculty. 门脉高压扩展共识：Baveno VI共识研讨会报告：分层风险和个性化门脉高压护理。Journal of Hepatology. 2015;63(3):743-752. doi:10.1016/j.jhep.2015.05.022。
3. 欧洲肝脏研究协会（EASL）。EASL临床实践指南：失代偿期肝硬化的管理。Journal of Hepatology. 2018;69(2):406-460. doi:10.1016/j.jhep.2018.03.024。
注：在实践中应用这些发现时，还应咨询区域学会（AASLD、国家指南）的其他指南文件和当地的抗菌耐药性数据。
