亮点
– 在对随机 LAAOS III 试验的事后探索性分析中，心脏手术期间进行的外科左心耳封堵术 (LAAO) 与较少的心源性缺血性脑卒中分类和影像学上较少的皮质梗死相关。
– 在经历缺血性脑卒中的参与者中，分配至 LAAO 组与较低的早期残疾（第 7 天或出院时改良 Rankin 量表评分更好）和脑卒中后 30 天内死亡率降低相关。
– 这些发现支持了在进行心脏手术的房颤 (AF) 患者中，将外科 LAAO 作为辅助卒中预防策略的机制合理性，同时强调了事后分析固有的局限性以及进一步确认研究的必要性。
背景：临床背景和未满足的需求
心房颤动 (AF) 是最常见的持续性心律失常，也是缺血性脑卒中的主要原因之一。源自左心耳 (LAA) 的血栓栓塞占 AF 相关脑栓塞的很大比例。抗凝治疗可显著降低脑卒中风险，但仍有残余风险，且部分患者不适合或不能耐受抗凝治疗。
左心耳封堵术 (LAAO) 可以在心脏手术期间外科手术完成，也可以作为独立程序经皮完成。随机 LAAOS III 试验先前已证明，在标准护理（通常包括口服抗凝治疗）基础上添加外科 LAAO 可降低 AF 患者在心脏手术期间发生脑卒中或系统性栓塞的风险。了解 LAAO 如何改变脑卒中的机制和严重程度——而不仅仅是降低总体发生率——对于临床决策和 AF 胚栓性疾病机制的理解具有重要意义。
研究设计和方法
本报告是对 LAAOS III 随机临床试验的事后探索性分析。LAAOS III 纳入了 2012 年 7 月至 2018 年 10 月间在 27 个国家的 105 个中心接受其他指征心脏手术的 AF 患者，其 CHA2DS2-VASc 评分 ≥2。
参与者被随机分配至心脏手术期间进行外科 LAAO 加标准护理组，或仅标准护理组。标准护理通常包括指南指导下的 AF 和脑卒中风险管理，包括适当的抗凝治疗。
本分析重点关注在试验随访期间（中位随访时间 3.8 年）首次发生缺血性脑卒中的参与者。每个脑卒中的结果评估包括：功能结局（改良 Rankin 量表，mRS），在第 7 天或出院时评估；脑卒中后 30 天内的死亡率；神经影像学特征（是否存在皮质梗死）；以及临床判定的可能的脑卒中机制（特别关注推定为心源性来源的梗死）。分析是事后进行的，因此具有探索性；研究者进行了正式的判定和统计比较，如比值比、风险差异和风险比及其 95% 置信区间。
主要发现
人群和事件数量
在 LAAOS III 随机分组的 4,811 名参与者中，273 人在随访期间首次发生缺血性脑卒中。首次缺血性脑卒中的平均年龄为 75 岁（标准差 7）；男性占 62%，女性占 38%。分析比较了 LAAO 组和非 LAAO 组之间的脑卒中特征和结局。
功能结局和早期死亡率
在第 7 天或出院时通过 mRS 评估的脑卒中严重程度，LAAO 组优于非 LAAO 组。分配至 LAAO 组的参与者的 mRS 分布偏向更低（更好）的 mRS 评分，与随机分配至非 LAAO 组的参与者相比（共同比值比为更差的 mRS 为 0.80；95% CI，0.65–0.99）。从实际角度来看，LAAO 后发生的脑卒中在早期随访中的致残性较低。
缺血性脑卒中后 30 天内的死亡率在 LAAO 组也较低：16.5% 对比非 LAAO 组的 20.1%，相应的风险比为 0.55（95% CI，0.31–0.97）。这表明，接受外科 LAAO 的患者在脑卒中后的早期死亡率有临床意义的降低。
影像模式和推定机制
神经影像学显示，LAAO 组的脑卒中病例中皮质梗死较少：46.2% 对比非 LAAO 组的 61.3%。比例差异为 -15.2%（95% CI，-26.7% 至 -3.7%）。皮质梗死通常与栓塞现象有关，特别是心源性栓子到达大脑皮质。
同样，判定结果显示，LAAO 组中推定为心源性的缺血性脑卒中比例较低，而非 LAAO 组为 57.9%（差异 -15.1%；95% CI，-26.5% 至 -3.7%）。这些一致的信号——较少的皮质梗死和较少的推定为心源性的事件——支持了外科 LAAO 减少心脏来源栓子形成的假设。
效应大小和统计考虑
点估计值显示，LAAO 对脑卒中机制（较少的心源性脑卒中）和脑卒中后的结局（更好的早期功能状态，30 天内死亡率较低）均有有利影响。报告的主要对比置信区间排除了零假设，但重要的是要强调这些分析的探索性和事后性质，以及多重检验和尽管在试验入组时进行了随机化但仍可能存在的残留混杂因素。
专家评论：机制解释和临床意义
这些发现强化了左心耳是 AF 患者心脏内主要血栓来源的生物学可能性。通过在心脏手术期间外科手术封堵或排除左心耳，可用于血栓形成的基质减少，合理地降低了导致严重皮质脑卒中和早期死亡的大或皮质栓子的频率。
值得注意的是，LAAOS III 中的大多数参与者在适当的情况下继续接受指南推荐的抗凝治疗，LAAO 作为辅助措施而不是替代药物治疗进行评估。因此，观察到的心源性脑卒中减少和脑卒中后结局改善的结果表明，联合策略（外科 LAAO 加抗凝治疗，当耐受时）可以产生累加的保护效果。
从临床角度来看，这些结果加强了在因其他指征进行心脏手术的 AF 患者中常规考虑外科 LAAO 的理由，尤其是在手术暴露允许安全有效封堵的情况下。然而，这些数据不能直接应用于未进行心脏手术的人群或经皮 LAAO 装置，需要直接评估。
局限性和注意事项
关键局限性包括分析的事后性质和脑卒中特征的潜在偏差：并非所有脑卒中都有统一的影像学检查或全面的病因学评估，且机制判定涉及临床判断。不同中心的神经影像学检查时间和完整性不统一，可能会影响皮质与皮下梗死的识别。此外，由于试验入组时随机化是为了预防首次脑卒中，因此对脑卒中病例的亚组分析并不是脑卒中严重程度的随机比较，容易受到残留混杂的影响。
通用性仅限于接受心脏手术的 AF 患者；许多试验参与者在手术后继续接受抗凝治疗，因此这些发现并不直接说明 LAAO 后抗凝治疗停止的策略。最后，LAAO 的外科技术各不相同（切除、心包夹闭、缝合关闭），分析未提供技术方法的详细比较或其相对有效性。
临床意义和研究重点
对于临床医生，该分析提供了支持证据，即在心脏手术期间为 AF 患者进行外科 LAAO 不仅可以减少脑卒中的发生率（如 LAAOS III 主要结果所示），还可以改变剩余脑卒中的表型，使其表现为较少的栓塞性模式和更好的早期结局。在可行且由经验丰富的外科医生操作的情况下，LAAO 应成为符合条件的 AF 患者围手术期讨论的一部分。
有待解决的研究问题包括：这些发现如何转化为经皮 LAAO 装置；不同外科 LAAO 技术的长期持久性和完整性；LAAO 与抗凝治疗的最佳整合（何时以及是否可以安全减少或停止抗凝治疗）；以及特定亚组是否获得更大的绝对获益（例如，既往存在 LAA 血栓、CHA2DS2-VASc 评分非常高或抗凝治疗禁忌的患者）。
结论
LAAOS III 随机试验的事后分析表明，AF 患者在心脏手术期间进行外科 LAAO 与较少的心源性缺血性脑卒中、影像学上较低比例的皮质梗死、更好的早期功能结局以及脑卒中后 30 天内死亡率降低相关。这些观察结果支持了左心耳在 AF 相关栓塞中的机制作用，并加强了在合适的手术候选者中考虑外科 LAAO 作为辅助卒中预防策略的理由。临床医生应根据试验的主要随机结局、LAAO 的辅助作用以及进一步前瞻性研究的必要性来解释这些探索性发现。
资助和临床试验注册信息
LAAOS III 试验已在 ClinicalTrials.gov 注册（标识符：NCT01561651）。资助详情和完整的试验资助致谢可在 LAAOS III 主要出版物和试验注册信息中获取。
参考文献
1. Katsanos AH, Whitlock RP, Belley-Côté EP, 等. 左心耳封堵术后脑卒中的机制和严重程度：LAAOS III 随机临床试验的洞见. JAMA Neurol. 2025 年 11 月 17 日：e254478. doi:10.1001/jamaneurol.2025.4478。
2. Whitlock RP, Belley-Côté EP, 等. 心脏手术期间进行左心耳封堵术以预防脑卒中. N Engl J Med. 2021;384:2081–2091。
注：读者被鼓励查阅引用的 LAAOS III 出版物全文和当前 AF 管理指南，以获取详细的试验方法、完整安全性结果和程序建议。
