亮点
– 2025年Cochrane综述分析了24项非随机研究（26,127名≥65岁5期慢性肾病患者），发现保守肾脏管理（CKM）与透析比较的证据确定性非常低。
– 观察性综合分析显示，CKM组全因死亡率较高（RR 1.28；95% CI 1.17–1.41），但由于严重混杂和异质性，证据确定性非常低。
– 健康相关生活质量差异不一致且不精确；心血管事件、营养不良、肌肉减少症、残余肾功能和不良事件等关键结局在各研究中未报告。
背景和临床背景
晚期慢性肾病（CKD）和肾衰竭（通常描述为5期CKD或终末期肾病）在老年人群中的患病率逐渐增加。随着预期寿命的提高和人口老龄化，临床医生越来越多地面临是否启动透析或进行保守肾脏管理（CKM）的决策问题。CKM（也称为保守或支持性护理）是一种有计划的、以患者为中心的方法，侧重于症状控制、共病管理、提前护理计划和姑息措施，而不启动维持性透析。
选择透析或CKM对老年人来说是一个复杂且偏好敏感的决策。透析可以延长许多患者的生命，但也增加了治疗负担（频繁的诊所就诊、血管通路手术、透析相关症状），并且可能对生活质量产生不同的影响，尤其是对于老年、多病或虚弱的患者。指导这些决策的高质量比较证据有限。
研究设计和方法
所引用的工作是一项Cochrane系统综述（Yang et al., 2025），旨在评估CKM与透析在65岁及以上肾衰竭患者中的效果。综述搜索了多个文献数据库、试验注册表和灰色文献，截至2025年9月22日。随机和非随机研究均符合条件。两名评审员独立使用ROBINS-I工具对非随机研究进行偏倚风险评估。在适当的情况下，采用随机效应荟萃分析汇总治疗效果，并用GRADE分级证据确定性。
预设的关键结局包括全因死亡率、心血管死亡、心血管事件和健康相关生活质量（HRQoL）。重要结局包括住院、总体不良事件、营养不良、肌肉减少症和残余肾功能。
纳入的研究
未发现随机对照试验。综述包括24项非随机研究，共26,127名参与者。纳入研究的设计、患者选择标准、CKM定义、基线共病和虚弱状况在各研究中差异较大，许多研究在CKM组和透析组之间存在严重的预后因素失衡。
主要发现和解释
全因死亡率
23项研究（24,628名参与者）的汇总分析显示，与透析相比，CKM组的死亡风险更高：每1,000人中有813人死亡，而透析组为630人（RR 1.28，95% CI 1.17至1.41）。异质性非常高（I² = 89%）。作者认为这一证据的确定性非常低。
解释：尽管汇总估计值表明CKM与更高的死亡率有关，但纳入数据的观察性质使因果推断不可靠。选择偏倚和指示性混杂是主要问题：选择CKM的患者通常年龄更大、更虚弱，基线时共病负担或功能状态较差。许多研究未能充分调整关键预后因素或使用不同的分析方法，导致异质性。
心血管死亡和事件
3项研究（262名参与者）报告了心血管死亡率：每1,000人中有114人在CKM组死亡，而透析组为66人（RR 1.72，95% CI 0.68至4.34；I² = 0%）。证据确定性非常低。没有纳入的研究报告心血管事件作为结局。
解释：数据过于稀少和不精确，无法得出关于心血管结局的结论。心血管事件报告的缺失是肾衰竭中一个重要的证据空白。
健康相关生活质量
2项研究（186名参与者）报告了使用SF-36成分评分的一般HRQoL。对于身体成分总结（PCS），平均差异偏向透析1.46分（MD −1.46，95% CI −12.08至9.16；I² = 77%）。对于心理成分总结（MCS），平均差异为−2.50分（95% CI −7.82至2.82；I² = 19%）。确定性非常低。
解释：估计值不精确，样本量小，不太可能捕捉到老年人常优先考虑的患者中心结局（症状负担、独立性、功能状态和在家时间）。这些评分的最小临床重要差异因情境而异；这里的汇总估计值不能提供透析改善该人群HRQoL的有力证据。
其他结局
未有纳入的研究报告心血管事件、营养不良、肌肉减少症、残余肾功能或不良事件的数据——这些结局高度相关于老年人的功能状态和治疗负担。
偏倚风险和证据局限性
作者认为证据的整体确定性非常低，主要是由于非随机设计固有的局限性：指示性混杂、选择偏倚、基线预后变量不平衡、CKM定义不同、结局报告不完整和随访持续时间异质性。几个结局的元分析异质性（I²）很高。缺乏随机数据意味着我们无法可靠地将治疗选择的效果与患者基线健康和护理目标的差异分开。
临床意义——临床医生的实用指导
1. 共同决策至关重要。鉴于比较证据的确定性非常低，关于CKM与透析的决策应个体化，结合患者的价值观、偏好、预期寿命、共病、虚弱、认知功能和预期治疗负担。
2. 不要仅凭eGFR来决定老年人是否开始透析。考虑轨迹、症状负担和功能状态。多学科评估（肾病学、老年医学、姑息医学、护理、社会工作）有助于使治疗与患者目标保持一致。
3. 对于高共病、预期寿命有限的老年虚弱患者，CKM是一个适当的、合法的、以患者为中心的选择，重点在于症状控制、提前护理计划和生活质量；许多患者优先考虑留在家中并避免治疗负担。
4. 如果选择透析，临床医生应优化血管通路规划、酌情采用增量方案，并主动进行症状管理和康复，以减少治疗负担并保持功能。
5. 记录护理目标和提前指令，并早期整合姑息医学原则——无论选择哪种治疗路径。
研究优先事项
1. 高质量比较研究：务实的随机试验将提供最有力的证据，但可能具有挑战性；替代方案包括设计良好的前瞻性队列研究，标准化基线评估，先进的因果推断方法（如工具变量分析）和试验仿真方法。
2. 标准化CKM定义，开发包括生存、症状负担、功能状态、在家时间、照护者结局和医疗保健利用的核心结局集，用于试验和观察性研究。
3. 较大、纵向研究应报告心血管事件、营养和肌肉减少症测量、残余肾功能轨迹、不良事件和成本效益，以帮助权衡生存和生活质量之间的利弊。
4. 研究应考察治疗效果的异质性：哪些亚组（按虚弱、共病、功能状态、认知功能）从透析中受益最多？
专家评论和背景
Cochrane综述突显了一个重要的现实问题：临床医生和患者在有限的高质量比较证据下做出高风险决策。观察到的CKM组更高死亡率信号是可以预期的，因为较重的患者被选择进入非透析路径，不应将其解读为透析对所有老年人均优越的确凿证据。临床指南强调个体化护理和共同决策；本综述强化了这一信息，并强调了需要更好的数据。
结论
目前关于保守肾脏管理与透析在65岁及以上肾衰竭患者中的比较证据完全来自非随机研究，被认为确定性非常低。观察性汇总估计值显示CKM组死亡率较高，但严重的混杂和异质性限制了因果解释。心血管事件、营养状况、肌肉减少症、残余肾功能和不良事件的数据大多缺失。临床医生应根据患者的护理目标和虚弱状况进行个体化的共同决策，整合姑息医学原则，并倡导解决大量证据空白的研究。
资助和试验注册
系统综述得到了国家循证医疗合作机构（NA21-001）的支持。协议可在https://doi.org/10.1002/14651858.CD015151获取。
关键参考文献
Yang JW, Natale P, Kim S, Kim M, Jeon MS, Yi D, Hong YA, Chung S, Park WY, Hyun YY, Kwon SH, Shin SJ, Park DA, Kim J, Jung JH, Strippoli GF, Lee JY; Cochrane Kidney and Transplant支持。保守肾脏管理与透析在老年5期慢性肾病患者中的比较。Cochrane Database Syst Rev. 2025 Dec 9;12(12):CD015151. doi: 10.1002/14651858.CD015151.pub2. PMID: 41363177; PMCID: PMC12687411。
