亮点
• 在初级卒中中心（PSCs）超过4.5小时启动静脉溶栓（IVT）并在转运前行血管内治疗（EVT）的患者，3个月改良Rankin量表（mRS）分布改善（PSOW共同比值比1.97；95%置信区间1.33–2.92）。
• 转运前行IVT显著增加了转运期间再通的几率（PSOW-比值比8.69；95%置信区间3.16–23.87）。
• 在该队列中，晚期时间窗内给予IVT未观察到任何脑内出血（ICH）或症状性ICH的增加。
背景：临床背景和未满足的需求
由大血管闭塞（AIS-LVO）引起的急性缺血性卒中是全球死亡和残疾的主要原因之一。对于LVO的血管内治疗（EVT）在及时进行时已改变了预后。阿替普酶或替奈普酶的静脉溶栓（IVT）仍然是在4.5小时内符合条件的患者的治疗标准，并且作为EVT前的“桥接”治疗在此时间窗内的作用已得到广泛研究。
然而，从最后已知良好状态（LKW）起超过4.5小时使用IVT的最佳方案尚不确定。延长IVT治疗窗口的随机试验（例如，醒后卒中的影像学指导选择）针对的是不同的患者群体。最近，关于在晚期时间窗内EVT前行IVT的随机证据有限且异质。TIMELESS随机试验报告称，在主要直接入院至综合卒中中心（CSCs）的患者中，晚期时间窗内IVT总体上没有益处，这引发了关于PSCs中的选定患者是否可能获得不同益处的争论，尤其是在转运时间提供了IVT作用时间的情况下。
研究设计和人群（OPEN-WINDOW）
设计：2020年1月至2024年12月在20个法国PSCs进行的多中心回顾性队列研究，随访3个月。分析使用倾向评分重叠加权（PSOW）来平衡各组之间的基线协变量。
人群：连续纳入在PSCs就诊时从LKW起超过4.5小时的成人AIS-LVO患者，进行了高级脑成像（93.2%的病例为MRI或CT灌注），并被转运至CSCs行EVT。无论是否在转运前接受IVT，均纳入患者。
干预和对照：PSCs转运前行IVT与不先行IVT。该队列包括584名患者；232名（39.7%）在转运前接受了IVT。
主要终点：3个月功能预后，通过改良Rankin量表（mRS）测量，按序分析（移位分析）。次要终点包括转运期间的再通和安全性终点（任何ICH和症状性ICH）。
关键结果
基线特征：中位年龄71岁（四分位数范围61–81岁）；女性占52.9%。基线NIH卒中量表（NIHSS）中位数为15（四分位数范围10–19）。从LKW到PSC成像的中位时间为10.5小时（四分位数范围6.9–14.0小时），反映了晚期时间窗内的人群。
主要终点：3个月mRS
经过PSOW调整以平衡观察到的混杂因素后，PSCs启动的IVT与不进行IVT相比，3个月mRS有显著有利的移位（PSOW-共同比值比1.97；95%置信区间1.33–2.92；P = .001）。这表明在整个mRS范围内有更好的功能预后的几率几乎翻倍。
转运期间的再通
接受IVT的患者在转运至CSCs期间实现再通的可能性显著更高（PSOW-比值比8.69；95%置信区间3.16–23.87；P < .001）。这一大效应量表明，在尝试EVT之前，PSCs给予的IVT使相当一部分患者恢复了血管通畅。
安全性终点
在PSOW调整分析中，IVT组和无IVT组的任何ICH和症状性ICH发生率相似。该研究未报告该选定队列中晚期时间窗内IVT导致的额外出血风险。
其他观察
大多数PSCs使用了高级成像（93.2%为MRI或CT灌注），使能够选择核心小且半暗带良好的患者，尽管出现时间较晚。从LKW到成像的中位时间（10.5小时）强调这些是非常晚期出现的患者，自发或延迟再通在IVT后可能尤为重要。
专家评论和解释
机制上的合理性：静脉溶栓药物可以溶解血栓，部分或完全再通闭塞的大血管。当EVT因转运时间而延迟时，存在一个生物学上合理的窗口期，IVT可以恢复血流并挽救组织，从而减少梗死面积的增长并改善功能预后。转运期间再通的较大比值比支持这种生物机制的实际应用。
与先前证据的比较：比较EVT单独治疗与早期时间窗（≤4.5小时）内联合IVT+EVT的随机试验结果不一，一些试验表明在某些情况下直接EVT非劣效，另一些则支持桥接治疗。对于晚期时间窗，TIMELESS和其他随机数据提出了不确定性。重要的是，TIMELESS主要纳入了直接入院至CSCs的患者，EVT可以迅速进行，从而最小化IVT作用的时间。OPEN-WINDOW队列解决了一个不同的场景：在PSCs转运的“滴注-转运”患者，具有可测量的转运间隔。不同的发现强调了护理交付环境——到达地点、转运物流和基于成像的选择——在评估晚期时间窗内IVT的增量益处时的重要性。
研究的优势：大型多中心样本反映了现实世界中的PSC实践，高比例的高级成像使能够进行生理学上的患者选择，稳健的PSOW减少了混杂，临床上有意义的终点（序贯mRS），以及再通发现提供的合理机制支持。
局限性：观察性和回顾性设计留下了潜在的残余混杂因素（未测量的转运时间差异、EVT操作者的阈值或给予IVT的选择偏差）。PSOW平衡了观察到的协变量，但不能考虑未测量的混杂因素。转运期间的再通评估可能依赖于不同的监测协议。最后，非随机数据中的出血终点可能存在低估或高估。
临床意义
对于PSCs的临床医生：在选定的晚期时间窗内AIS-LVO患者中，如果高级成像显示有利且预计有转运延迟，PSCs给予IVT可能会显著增加早期再通的机会并改善功能预后，而不会增加明显的出血风险。这支持了一种务实的方法，即在预计门到门时间和转运间隔允许IVT作用之前，逐例考虑IVT。
对于医疗系统：研究结果强调了集成卒中系统的的重要性，该系统可以结合快速的基于成像的选择、顺畅的转运和PSCs与CSCs之间的协调决策。它们还表明，评估晚期时间窗内IVT的临床试验设计应明确考虑转运间隔和转运前给药实践。
研究意义和下一步
需要随机对照试验来确定因果关系并量化PSCs转运前行晚期时间窗内IVT的益处和风险。试验应按转运时间分层，使用标准化的高级成像选择，并前瞻性地记录转运期间的再通。潜在的试验设计可以将符合条件的晚期时间窗LVO患者随机分配至PSCs行IVT或安慰剂，然后转运至接收CSCs行EVT，并预先计划按转运时间和成像表型进行亚组分析。
结论
OPEN-WINDOW多中心队列研究表明，在PSCs转运前行超过4.5小时的IVT与转运期间更高的再通率和更好的3个月功能预后相关，而没有增加出血并发症。尽管令人鼓舞，但这些观察结果需要在明确考虑转运物流和基于成像选择的随机试验中得到确认。在此期间，临床医生和医疗系统应逐例权衡晚期时间窗内IVT的潜在益处，特别是在预计有转运延迟且高级成像显示可挽救组织的情况下。
资助和注册
作者报告：参考文献为Seners P等，晚期时间窗内院际转运前行静脉溶栓的使用。JAMA Neurol. 2025年12月1日；e254712。DOI: 10.1001/jamaneurol.2025.4712。OPEN-WINDOW合作者名单见出版物。该回顾性队列未报告clinicaltrials.gov标识符。
精选参考文献
1. Seners P, Nehme N, Ter Schiphorst A, 等；OPEN-WINDOW合作者。晚期时间窗内院际转运前行静脉溶栓的使用。JAMA Neurol. 2025年12月1日；e254712。doi:10.1001/jamaneurol.2025.4712。
2. Albers GW, Marks MP, Kemp S, 等。通过灌注成像选择的6至16小时内的卒中取栓术（DEFUSE 3）。N Engl J Med. 2018；378(8):708–718。
3. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, 等。6至24小时内存在缺损与梗死不匹配的卒中取栓术（DAWN）。N Engl J Med. 2018；378(1):11–21。
4. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, 等。2019年急性缺血性卒中早期管理指南更新。Stroke. 2019；50(12):e344–e418。
5. Saver JL, Goyal M, van der Lugt A, 等。取栓术治疗缺血性卒中的治疗时间和预后：系统回顾和荟萃分析。JAMA. 2016；316(12):1279–1288。
对于寻求实用指导的临床医生，与接收CSC团队讨论、个体化考虑成像、转运时间和患者合并症仍然至关重要，直到针对这一确切场景的随机试验数据可用。
