亮点
- 定制实施方法显著提高了越南HIV检测点系统导航和心理社会咨询（SNaP）交付的保真度。
- 尽管两组的ART启动率相似且接近普遍，但接受定制干预的PWID的病毒抑制率明显更高。
- 对实施策略修改的系统跟踪使能够响应地方障碍进行调整，提高了低资源环境中的实际可行性。
- 整合、灵活的干预措施同时解决HIV护理和阿片类药物使用障碍，对于减少PWID人群的高发病率和死亡率至关重要。
背景
注射毒品者（PWID）经历着不成比例高的HIV感染率，面临参与HIV护理的重大挑战，并且与HIV和物质使用障碍相关的发病率和死亡率较高。在越南，由于包括污名、资源限制和服务提供跨临床场所的差异等障碍，PWID中的HIV流行仍然是一个关键的公共卫生挑战。政府主导的努力通常采用统一的一刀切实施策略来推广循证干预（EBIs）；然而，这些方法往往无法适应多样化的本地需求，从而影响保真度和临床结果。
系统导航和心理社会咨询（SNaP）是一种基于证据的综合干预措施，旨在改善PWID中早期抗逆转录病毒治疗（ART）和阿片类药物使用障碍药物治疗（MOUD）的链接。然而，要优化SNaP的推广，需要采用对不同省份健康设施的多样化背景敏感的策略。
主要内容
方法和试验设计
Go VF等人（2025年）在越南十个省的42个HIV检测点进行了一项混合类型3的实施-效果集群随机试验。检测点按1:1随机分配到标准实施方法（固定的一揽子15项策略）或定制方法（标准一揽子策略加上额外的10项可选策略，根据站点需求选择）。
参与者包括HIV导航员、心理社会咨询师、站点负责人、其他工作人员以及居住在HIV感染状态下的PWID（年龄≥18岁，6个月内有活跃注射行为，在入组时未接受过ART）。定制方法在实施前进行了快速需求评估，并在试验过程中进行迭代修改以解决特定站点的障碍。主要结果是SNaP交付的保真度（评分范围0-200）和ART启动；次要结果包括当前ART和阿片类药物使用障碍药物的使用情况以及病毒抑制率。
实施结果：保真度和调整
保真度测量结果显示，定制组的平均得分显著高于标准组（151.4 ± 21.4 vs 114.1 ± 13.5），调整后的平均差值为37.3分（95% CI 26.5-48.1），表明在采用本地定制时对干预协议的更好遵守。
Powell BJ等人（2024年）的研究进一步强调了用于跟踪定制组实施策略修改的严格方法。系统的月度记录识别了因疫情相关中断、招募挑战、人员流动和资源限制而被放弃、增加或调整的策略。这一动态过程确保了干预交付与前线现实的持续对齐，从而优化了实施保真度。
效果结果：ART启动和病毒抑制
几乎所有启动SNaP的PWID参与者都开始了ART，定制组（99%）和标准组（99%）的启动率相当，调整后的风险差异为1.3个百分点（95% CI 0.7-1.9）。这种ART启动率的上限效应可能削弱了两组之间的差异。
然而，定制方法组的病毒抑制率显著更高，调整后的患病率差异为15.8%（95% CI 5.0-26.5%），转化为有意义的病毒学控制临床益处。当前ART使用或阿片类药物使用障碍药物使用方面没有显著差异。
发病率和死亡率考虑
在纵向随访的685名PWID中，记录了9%（63例死亡），涉及两组，其中14例死亡发生在基线评估之前。这些死亡率强调了尽管进行了干预努力，该人群仍面临重大的持续健康风险。
在更广泛研究中定位发现
HPTN 074及其相关研究（Miller WC等人，2018年）的数据证实了将HIV护理与物质使用治疗相结合的整合、灵活干预的有效性和可行性，这些研究显示在包括越南在内的多个国家中，PWID的ART和药物辅助治疗接受率增加。
基线分析强调了PWID在物质使用模式和风险行为方面的区域差异，强化了针对特定流行病学和社会背景采取定制方法的需求（Go VF等人，2018年）。
此外，HPTN 074的死亡率分析确认HIV相关和其他原因仍然是PWID死亡的主要驱动因素，整合干预有助于降低这种风险（Bartels SM等人，2023年）。这些数据汇聚在一起，强调了根据当地需求定制实施以维持参与和病毒抑制的关键重要性。
专家评论
这项试验强有力地证明了在低资源环境中，针对PWID的HIV和阿片类药物使用障碍的复杂干预的定制实施策略可以增强保真度。尽管ART启动率普遍较高，但病毒抑制率的提高表明定制交付可以改善启动后的依从性和保留或咨询服务的效果。
这项务实试验的一个主要优势在于其混合设计，关注实施和临床终点，从而确保结果的可转化性。对策略修改的严格跟踪提供了开创性的证据，表明对不断变化的情境挑战的动态响应是可行且有益的，尤其是在COVID-19大流行等中断期间。
然而，ART启动率的小幅差异和阿片治疗使用的缺乏影响可能反映了超出站点级定制的系统性障碍，包括政策层面和结构性因素。未来的研究应阐明定制实施如何通过增强患者参与和任务转移来改善病毒抑制的机制。
临床上，这项工作倡导从僵化、统一的实施计划向适应性强、参与性强的方法转变，这些方法纳入了地方利益相关者的输入和迭代问题解决。
结论
在越南，针对注射毒品者的HIV患者的系统导航和心理社会咨询的定制实施显著提高了交付保真度并大幅改善了病毒抑制结果，与标准实施相比。这一务实的证据支持在资源有限的环境中采用基于需求的灵活推广策略，以优化边缘化人群的护理级联。
持续努力解决多层面的障碍——政策、组织和患者——对于充分利用ART和药物辅助治疗的好处至关重要。在全球范围内扩展此类定制方法可以加速PWID中HIV流行控制的进展。
参考文献
- Go VF, Giang LM, Phan HTT, et al. 在越南推广针对注射毒品者的HIV患者的护理参与干预：一项实施-效果集群随机试验。Lancet Glob Health. 2025;13(12):e2111-e2121. doi:10.1016/S2214-109X(25)00331-6. PMID: 41240949.
- Powell BJ, Bartels SM, Giang LM, et al. 跟踪实施策略的修改：来自越南PWID的HIV患者综合系统导航和心理社会咨询（SNaP）推广的混合类型III随机对照试验的案例研究。BMC Med Res Methodol. 2024 Oct 26;24(1):249. doi:10.1186/s12874-024-02367-3. PMID: 39462341.
- Miller WC, Go VF, et al. 针对注射毒品者的HIV护理和药物辅助治疗的可扩展综合干预（HPTN 074）：一项随机、对照的3期可行性与效果研究。Lancet. 2018 Sep 1;392(10149):747-759. doi:10.1016/S0140-6736(18)31487-9. PMID: 30191830.
- Bartels SM, et al. 印度尼西亚、乌克兰和越南注射毒品者的死亡原因和风险因素：HPTN 074随机试验的发现。BMC Infect Dis. 2023 May 11;23(1):319. doi:10.1186/s12879-023-08201-3. PMID: 37170118.
- Go VF, et al. 整合治疗和预防的HIV预防试验中注射毒品者的区域差异（HPTN 074）：基线分析。J Int AIDS Soc. 2018 Oct;21(10):e25195. doi:10.1002/jia2.25195. PMID: 30350406.
