亮点
- 尽管有指南推荐，但在出院时仅有7.2%符合条件的HFrEF患者被开具四联药物治疗。
- 所有原因导致的12个月死亡率仍然很高，达到19.3%，而心力衰竭住院率影响了26.0%的患者。
- 经济负担巨大，每位患者的12个月中位支出为27,956美元。
- 医院之间开药模式的显著差异表明，在心力衰竭护理中存在标准化的机会。
背景
射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）是一种进展性的临床综合征，其特征是显著的发病率、频繁的住院和高死亡率。在过去十年中，HFrEF的药物管理经历了范式转变。传统的“三联疗法”（ACEi/ARB、β受体阻滞剂和MRAs）已被“四联疗法”方案所取代，该方案包括血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、循证β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。
尽管关键的随机对照试验（RCTs）——如PARADIGM-HF、DAPA-HF和EMPEROR-Reduced——已经证明这些药物在减少心血管死亡和住院方面的附加益处，但将这些发现转化为现实世界的临床实践仍然是一个挑战。老年Medicare受益者通常比试验参与者具有更复杂的合并症和更高的虚弱度。了解这一特定人群中的残余临床风险及其相关的经济影响对于健康政策和临床决策至关重要。
关键内容
实施和处方模式
在一个利用Get With The Guidelines-Heart Failure (GWTG-HF) 注册表的全面回顾性队列研究中，研究人员检查了来自532家美国医院的20,651名符合条件的四联疗法患者。令人惊讶的是，只有1,490名患者（7.2%）在出院时接受了完整的四联治疗方案。这种低采用率突显了临床指南与床边实施之间的显著差距。此外，研究显示医院之间的差异很大（中位比值比，2.04），表明患者接受优化治疗的可能性很大程度上取决于他们接受治疗的具体机构。
残余临床风险的现实
即使是在出院时成功启动四联疗法的少数患者中，一年的临床结果仍然令人担忧。全因死亡率的累积发生率为19.3%（95% CI, 17.3%-21.4%），心力衰竭住院率为26.0%（95% CI, 23.6%-28.5%）。当这两个终点合并时，37.1%的患者在12个月内经历了死亡或再住院。
这些数据表明，尽管四联疗法是一个强有力的干预措施，但它并不是解决HFrEF患者住院期间出现的高级生理衰退的万能药。队列的中位年龄为74岁，这表明与通常参加III期试验的相对年轻和稳定的群体相比，与年龄相关的脆弱性和“住院后综合征”可能削弱这些药物在现实世界中的绝对益处。
护理的经济影响
该研究详细展示了在现代GDMT下管理HFrEF的经济负担。每位患者的12个月中位医疗保健支出为27,956美元，四分位数范围为7,478美元至61,126美元。这些成本反映了Medicare Part A和B的支出，包括住院、门诊就诊和专业服务。高频率的再住院（一年内超过25%）仍然是这些成本的主要驱动因素，强调仅靠药物优化可能不足以缓解对医疗系统的经济压力，还需要同时改进过渡护理和疾病管理计划。
时间趋势和一致性
研究中的一个重要观察是，无论是在研究期的第一半年（2021年中期至2022年）还是第二半年（2023年），接受四联疗法的患者的结果（死亡率和心力衰竭住院率）基本相似。这表明，在老年人群中，残余风险是疾病状态的一个持续特征，并且在研究期间的卫生系统交付方面尚未通过渐进式的改进显著减轻。
专家评论
Greene等（2026）的研究结果为心力衰竭社区提供了一个“现实检查”。人们常常假设一旦建立了“四大支柱”，临床斗争就基本胜利了。然而，这些数据表明，老年Medicare受益者的残余风险非常高。可能有以下几个因素：
- 剂量优化： 不清楚接受四联疗法的患者是否调整到了目标剂量。现实世界证据经常显示，由于低血压、肾功能不全或治疗惰性，患者往往处于次最大剂量。
- 合并症负担： 老年HFrEF患者常患有慢性肾病、房颤和虚弱，这些情况可以驱动非心血管死亡并使心力衰竭管理复杂化。
- 启动时机： 出院后的“脆弱期”是高风险时期。虽然出院是启动的关键时刻，但要在这短暂的急性期内实现所有四种药物的同时耐受性可能很困难。
从政策角度来看，医院之间的高差异（MOR 2.04）表明，全国性的质量改进计划不仅应关注个别药物的使用，还应关注机构文化和标准化的出院协议，以确保公平获得GDMT。
结论
总之，尽管四联药物治疗是HFrEF管理的基石，但目前在美国临床实践中，仅有小部分符合条件的患者接受了这种治疗。此外，对于住院的老年患者，即使是最激进的药物治疗方案也与一年内37%的死亡或再住院风险以及巨大的医疗保健成本相关。未来的研究和临床努力必须超越简单地启动这些药物，转向优化其递送、提高患者依从性和解决老龄化心力衰竭人群的整体需求，以真正降低残余风险。
参考文献
- Greene SJ, Xu H, Chiswell K, 等. 出院时接受四联药物治疗的射血分数降低的心力衰竭住院患者的一年结果。JAMA Cardiology. 2026;11(3):293-297. PMID: 41604197.
- Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, 等. 2022 AHA/ACC/HFSA 心力衰竭管理指南。J Am Coll Cardiol. 2022;79(17):e263-e421. PMID: 35379503.
- McMurray JJV, Solomon SD, Januzzi JL, 等. 射血分数降低的心力衰竭管理：四联疗法的突破。Circulation. 2021;144:1363–1366.
