亮点
- 2022年5月，加州将全面覆盖范围的Medi-Cal扩展至50岁及以上的无证移民，显著增加了指南指导的医疗治疗（GDMT）的处方量。
- 无证老年移民中SGLT-2抑制剂的使用率翻了三倍（从6.5%增加到21%），而GLP-1受体激动剂的处方量增加了13倍（从1.1%增加到14%）。
- 研究期末，有证和无证老年患者之间的处方率差距缩小到1.5–4.6个百分点以内。
- 新符合条件的无证患者的新型T2D药物处方几率每月增加6%，比有证患者快，显示出快速追赶效应。
背景
2型糖尿病（T2D）在美国对西班牙裔/拉丁裔人群造成了不成比例的负担，通常因系统性的医疗保健障碍而加剧，特别是对无证移民而言。几十年来，T2D的治疗主要依赖于二甲双胍和胰岛素。然而，过去十年见证了治疗范式的转变，出现了钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）和胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1 RA）。这些药物不仅控制血糖，还提供了显著的心肾保护作用，这一点在EMPA-REG OUTCOME和LEADER等关键试验中得到了证实。尽管美国糖尿病协会（ADA）的标准护理指南推荐这些药物作为高风险患者的首选治疗，但其高昂的成本往往使没有全面保险的人群无法获得。
在加州，2022年将Medi-Cal扩展至50岁或以上低收入无证移民是一项旨在解决这些差异的里程碑式政策。在此之前，无证个人通常只能依赖限制性医疗补助（仅限紧急情况）或不覆盖新型、品牌药物的安全部门项目。本综述综合了最近的真实世界证据，分析了这一政策变化如何影响初级护理环境中的处方行为，特别是从传统疗法向现代GDMT的过渡。
主要内容
1. 方法论方法和人口动态
Ro等人（2026年）最近的研究采用了一种稳健的纵向设计，分析了洛杉矶县两家主要联邦合格健康中心（FQHCs）从2019年1月到2023年6月的记录。研究队列（n = 4,601名患者）主要是西班牙裔/拉丁裔（无证组中占86%），反映了受政策变化影响最大的人口。通过使用具有患者层面随机截距的广义线性混合模型（GLMMs），研究人员能够考虑个体差异，同时测量政策扩展对人口层面的影响。
该研究比较了三个不同的队列：1）老年无证移民（新符合条件），2）年轻无证移民（仍不符合条件），3）有证患者。这种设计允许对政策效果进行准实验评估，将糖尿病护理的时间趋势与获得保险覆盖的具体影响分开。
2. 处方模式的比较分析
在2022年5月扩展之前，存在明显的差异。老年无证患者主要局限于较老的仿制药。二甲双胍和长效胰岛素是治疗的主要药物。虽然这些药物在降低血糖方面有效，但它们不提供SGLT-2i和GLP-1 RA带来的减重和器官保护益处。在扩展前，SGLT-2i的使用率为6.5%，GLP-1 RA的使用率为1.1%。
扩展后，变化显著。对于老年无证移民，SGLT-2i的处方率上升到21%，GLP-1 RA的处方率上升到14%。尽管所有群体都表现出总体上升趋势——反映出临床对新型疗法的广泛转向——但新符合条件群体的增长速度明显更快。时间与患者组之间的交互作用调整后的比值比（aOR）显示，新符合条件群体被处方这些药物的几率每月增加6%，而有证患者的增加幅度为aOR 1.06；95% CI 1.04–1.08；P < 0.001。
3. 治疗类别的作用：SGLT-2i与GLP-1 RA
这一变化的临床意义深远。SGLT-2抑制剂（如恩格列净、达格列净）已证明能显著减少心力衰竭住院率和慢性肾病（CKD）的进展。鉴于无证组的平均年龄为60岁——这是一个心血管和肾脏并发症高发期——SGLT-2i处方率的三倍增长标志着预防健康的重要里程碑。同样，GLP-1 RA处方率的13倍增长（如利拉鲁肽、索马鲁肽）在减少动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险和显著体重管理方面提供了益处，这对于肥胖普遍存在的群体至关重要。
Predicted probabilities for an SGLT-2 or GLP-1 prescription among patients with T2D in two Los Angeles FQHCs by immigration status and age, May 2021 to June 2023.
4. 年轻人口中差异的持续存在
研究的一个重要发现是50岁以下年轻无证群体的持续劣势。尽管这一群体因总体趋势而略有增长，但他们在整个研究期间获得GDMT的几率仍然显著较低（基线时aOR 0.17）。这表明临床需求本身并不能推动高成本疗法的采用；保险覆盖是主要的门槛。虽然“年轻”群体与60岁及以上群体相比，短期内心力衰竭的风险可能较低，但他们仍面临长期并发症，早期获得这些药物可以缓解这些并发症。
专家评论
加州扩展的经验为卫生政策提供了明确的教训：保险状态是一个基本的社会决定因素，决定了临床护理的质量。从机制上看，SGLT-2i和GLP-1 RA的迅速采用表明，FQHCs的初级护理提供者已经意识到这些药物的好处，并可能一直在等待财务机制以将其提供给患者。这种对循证护理的“积压需求”是安全网健康系统的标志。
然而，仍存在若干挑战。首先，这项扩展的成本效益将取决于长期数据，即减少昂贵的急诊科就诊和透析需求。其次，虽然处方率已经平衡，但必须确保药物依从性。无证人口面临独特的压力，包括住房不稳定和食品不安全，这些都可能干扰复杂的药物治疗方案。此外，全球GLP-1 RA短缺可能不成比例地影响安全网诊所，因为供应链可能偏向私人保险公司而非医疗补助提供者。
指南观点（ADA/EASD）现在强调，成本不应成为救命药物的障碍，但在许多州，现实远未达到这一理想。加州的模式为如何通过州级政策绕过联邦停滞以改善当地健康结果提供了试点。
结论
2022年Medi-Cal扩展成功消除了阻碍老年无证移民获得现代T2D疗法的经济障碍。有证和新符合条件的无证患者之间处方率的迅速趋同表明，政策干预可以有效地消除糖尿病护理质量的差异。未来的研究应关注这种增加的可及性是否转化为心血管事件、肾功能衰竭和总体死亡率的可测量减少。此外，无论身份如何，扩大所有年龄段的覆盖范围仍然是实现慢性疾病管理真正健康公平的关键步骤。
参考文献
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