亮点
- 一项随机临床试验比较了0°和30°床头位置在等待溶栓的大血管闭塞性（LVO）卒中患者中的效果。
- 0°位置显著维持了神经功能稳定，减少了溶栓前NIHSS恶化评分事件，与30°抬高相比。
- 30°床头抬高与更高的神经功能恶化风险、3个月内死亡率增加相关，但医院获得性肺炎无差异。
- 研究结果支持0°床头位置作为保护措施，等待最终的机械溶栓治疗。
研究背景和疾病负担
由于大血管闭塞（LVO）引起的急性缺血性卒中是全球致残性卒中的重要部分，如果再灌注延迟，会导致高发病率和死亡率。机械溶栓，即通过血管内途径移除阻塞性血栓，已成为特定时间窗口内的标准治疗方法。然而，在溶栓前优化支持治疗可能通过保护缺血半暗带——可挽救的脑组织区域——来改善神经功能结局。
先前的研究主要是一些小型观察性研究，表明患者的头部位置会影响脑血流动力学，平躺（0°）床头位置可能增强侧支血流和半暗带灌注。目前许多卒中中心使用30°床头抬高以减少吸入风险和颅内压，但关于神经功能稳定的临床益处或危害尚不清楚。建立基于证据的头部位置协议可以在关键的溶栓前阶段改善结局。
研究设计
这项前瞻性、盲法随机临床试验于2018年5月至2023年11月在美国认证的溶栓中心进行。试验纳入了连续同意参与的成年患者，这些患者：
– 经计算机断层扫描血管造影（CTA）确认为前循环或后循环LVO引起的缺血性卒中。
– 适合进行机械溶栓。
– 基线改良Rankin量表评分为0至1（表示无或轻微卒中前残疾）。
– 显示有存活的缺血半暗带（CT灌注或阿尔伯塔卒中项目早期CT评分≥6）。
– 在卒中症状出现后的24小时内。
排除标准包括无法获得知情同意（例如，严重残疾且无法定代理人）和知情同意后超过15分钟的延迟全身溶栓，以尽量减少混淆因素。
随机分配患者在入组后立即接受0°（平躺）或30°床头位置，持续到转送至导管室进行溶栓。每10分钟使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估神经功能状态。
主要结局定义为溶栓前NIHSS评分恶化2分或以上。次要安全性结局包括严重的神经功能恶化（NIHSS评分恶化4分或以上）、医院获得性肺炎（HAP）和3个月内全因死亡率。
主要发现
该研究计划招募182名参与者，但由于显著的结果，数据和安全监测委员会提前关闭了试验，共随机分配了92名患者：
– 患者平均年龄为66.6岁，男性占52.2%，基线特征在两组间相似。
– 在0°位置组的45名患者和30°位置组的47名患者中：
– 30°组的NIHSS评分恶化≥2分的发生率显著更高；NIHSS恶化的风险比（HR）为34.40（95% CI，4.65–254.37；P < .001），表明30°抬高风险显著增加。
– 严重的神经功能恶化（≥4分恶化）在30°组报告了20例，而在0°组报告了1例（HR，23.57；95% CI，3.16–175.99；P = .002）。
– 两组均未观察到医院获得性肺炎病例。
– 3个月时，0°组的死亡率为4.4%，而30°组为21.7%（P = .03）。
这些数据强烈表明，平躺床头位置在等待溶栓的急性LVO卒中患者中可以保持神经功能并提高生存率。
专家评论
这项严格进行的随机试验的结果提供了高质量的证据，支持对LVO卒中患者的常规支持治疗进行调整。此前，将床头抬高30°的标准做法主要是基于对吸入性肺炎风险和颅内压管理的推论，而不是直接的神经功能益处。
从机制上讲，平躺位置可能通过减少重力阻力增强侧支脑血流到缺血半暗带，从而维持神经元的存活。这一概念符合生理学原理和之前的血流动力学研究，但现在有了强有力的临床结局支持。
试验的提前终止强调了神经功能恶化的显著差异，进一步强化了继续30°抬高的临床平衡和安全性问题。
局限性包括提前关闭可能减少检测较少见不良事件（如吸入性肺炎）的能力。此外，排除无法知情同意的患者可能会限制其在更残疾或老年群体中的普遍性。未来的研究可能阐明这些发现是否适用于其他时间窗口或卒中亚型。
结论
LVO卒中溶栓前的最佳患者定位是急性管理的关键要素。这项随机试验确定0°床头位置是在溶栓前维持神经功能稳定和降低死亡率的更优策略。
卒中中心应考虑修订协议，采用平躺头部位置，平衡个体化风险和益处。进一步的研究可能探索与其他支持措施的整合、长期功能结局以及更广泛的人群。
参考文献
Alexandrov AW, Shearin AJ, Mandava P, Torrealba-Acosta G, Elangovan C, Krishnaiah B, Nearing K, Robinson E, Guthrie-Chu C, Holzmann M, Fill B, Trivedi DR, Richardson A, Middleton S, Brewer BB, Liebeskind DS, Goyal N, Grotta JC, Alexandrov AV; ZODIAC Investigators. 大血管闭塞性卒中溶栓前最佳床头位置：随机临床试验. JAMA Neurol. 2025 年 9 月 1 日；82(9):905-914. doi: 10.1001/jamaneurol.2025.2253. PMID: 40465238; PMCID: PMC12138796.
