引言：心血管-肾脏护理范式的转变
慢性肾病（CKD）不再仅仅被视为滤过功能下降，而是作为心血管发病率和死亡率的强效加速器。几十年来，对于同时患有CKD和2型糖尿病（T2DM）的患者的治疗选择有限。然而，胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP1-RA）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的出现彻底改变了这一领域。虽然GLP1-RA在一般T2DM人群中的心血管益处已经得到充分证实，但其在CKD严重程度全谱系中的疗效——尤其是在现实世界环境中——以及其在临床实践中的应用一致性仍然是研究的重点。
最近发表在《美国肾脏病杂志》和《糖尿病、肥胖与代谢》上的两项里程碑式的研究提供了对这一问题的双重视角：一项确认了GLP1-RA在CKD人群中的显著临床益处，另一项则突显了初级保健中的显著实施差距。
亮点
显著降低MACE风险
与DPP-4抑制剂相比，启动GLP1-RA治疗可使CKD患者的主重大不良心血管事件（MACE）风险降低12%。
降低心血管死亡率
GLP1-RA在CKD中的主要益处是心血管死亡率降低28%。
亚组一致性
无论CKD分期、白蛋白尿水平或是否同时使用SGLT2抑制剂，心血管益处保持一致。
实施差距
尽管有确凿的益处，目前在初级保健环境中只有约10%符合条件的CKD患者被开具GLP1-RA，而在晚期CKD阶段的比例甚至更低。
研究1：GLP1-RA与CKD中的MACE风险（Yau等）
研究设计与人群
研究人员在加拿大安大略省进行了一项大规模回顾性观察队列研究，涉及24,576名新使用GLP1-RA的患者和44,367名新使用二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂的患者。所有参与者估计肾小球滤过率（eGFR）<90 mL/min/1.73 m²。为了最小化混杂因素，研究采用了基于倾向评分的逆概率加权（IPTW）方法。
主要和次要结果
主要结果是MACE，包括非致命性心肌梗死、不稳定型心绞痛、非致命性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作、冠脉血运重建和心血管死亡的复合终点。次要结果包括MACE各成分、心力衰竭住院、外周血管疾病干预和全因死亡率。
关键发现
研究显示，GLP1-RA使用者中MACE的发生率为每1,000人年31.6例，而DPP-4抑制剂使用者为每1,000人年36.5例。这相当于次分布危险比（SHR）为0.88（95% CI, 0.80-0.97）。最显著的发现是心血管死亡率的降低，SHR为0.72（95% CI, 0.62-0.85）。
重要的是，GLP1-RA提供的心血管保护作用不受CKD分期（3-5期与2期）或白蛋白尿存在与否的影响。此外，这种益处是叠加的；已经使用SGLT2抑制剂的患者在启动GLP1-RA后仍然经历了MACE的减少。
研究2：初级保健中的处方悖论（Wallace等）
理由与方法
尽管GLP1-RA和SGLT2i的临床证据非常有力，但它们在现实世界中的使用往往延迟。Wallace及其同事分析了澳大利亚大型初级保健数据库MedicineInsight的数据，评估了114,499名T2DM成人中32.1%（36,840）的处方率。
处方率结果
研究结果突显了基于证据的治疗方法的显著未充分利用：
1. SGLT2抑制剂：仅在32.1%的CKD患者和17.8%符合特定试验目标标准的患者中开具。
2. GLP1-RA：仅在10.1%的CKD患者和11.3%的试验目标人群中开具。
风险-治疗悖论
最令人担忧的发现是，那些处于最高心血管事件风险的晚期CKD阶段和严重白蛋白尿的患者，被开具这些药物的可能性显著较低。这表明存在一种“风险-治疗悖论”，即临床惰性或对晚期肾病患者安全性的担忧可能阻止最脆弱的患者接受挽救生命的干预措施。
专家评论：弥合差距
Yau等人的数据强化了GLP1-RA作为肾病人群中心血管保护剂的生物学合理性。与主要通过血流动力学机制减少心力衰竭住院和延缓eGFR下降的SGLT2抑制剂不同，GLP1-RA可能通过抗动脉粥样硬化效应、减少全身炎症和改善内皮功能来发挥其心血管益处。这使得它们在减少心肌梗死和心血管死亡等动脉粥样硬化事件方面特别有效。
然而，Wallace等人的澳大利亚数据对医学界来说是一个警钟。这些疗法在初级保健中的低应用率是多方面的，可能涉及对成本、胃肠道副作用和管理多个新药类别的复杂性的担忧。
研究局限性
需要注意的是，研究存在局限性。Yau等人的研究是回顾性的，尽管采用了稳健的统计加权方法，但仍可能存在残余混杂因素。此外，现实世界数据库中缺乏白蛋白尿数据可能会使CKD严重程度的分类复杂化。对于处方率研究，数据代表了一个特定的地理区域（澳大利亚），可能不能反映全球趋势，尽管在美国和欧洲数据集中也注意到了类似的差距。
结论与未来方向
证据是明确的：GLP1-RA在CKD谱系中有效降低主重大不良心血管事件和心血管死亡的风险。这些益处独立于SGLT2抑制剂的使用，表明联合治疗策略可能为高风险患者提供最高水平的保护。
要将这些发现转化为临床实践，卫生系统必须解决实施差距。这需要初级保健医生、内分泌科医生和肾病科医生之间的多学科合作，确保不仅筛查CKD患者的心血管风险，还要启动最有效的治疗方法。未来的研究应集中在克服临床惰性的策略上，并关注这些药物在最晚期肾功能衰竭患者（eGFR < 15 mL/min/1.73 m²）中的长期安全性。
