亮点
- 在女性中，主要不良心血管事件（MACE）在总斑块负荷（PB）达到20%时出现，而男性则为28%。
- 女性的风险轨迹上升更陡峭；在女性中，32%的PB时危险比（HR）达到1.5，而男性则为42%。
- 非钙化斑块负荷是女性的一个特别有力的风险标志，在仅7%的负荷时风险就开始升高。
- PROMISE试验的这些发现表明，传统的’一刀切’定量斑块解释可能系统性地低估了女性患者的心血管风险。
背景
几十年来，冠状动脉疾病（CAD）的临床管理一直以’狭窄为中心’的模型为主导，该模型主要基于男性占多数的队列。然而，越来越多的研究认识到，冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）提供的见解远不止于管腔狭窄，还可以量化总的斑块体积和成分。尽管技术取得了飞跃，但这些定量斑块指标的解释仍然很大程度上忽视了性别差异。
在稳定胸痛的女性临床结果中，往往与男性不同。女性通常表现出较低的整体阻塞性CAD患病率，但在某些风险分层中，心血管结局却相当甚至更差。这种现象在心脏病学中常被称为’女性悖论’，表明动脉粥样硬化的生物学影响可能因性别而异。迫切需要确定预后的’临界点’——风险显著增加的斑块负荷水平——是否对女性和男性相同。
关键内容
冠状动脉成像的发展：从狭窄到斑块负荷
从侵入性冠状动脉造影转向CCTA标志着从识别’易损病变’到识别’易损患者’的转变。SCOT-HEART和原始PROMISE试验等关键试验确立了CCTA作为稳定胸痛一线诊断工具的地位。虽然SCOT-HEART证明了CCTA指导的管理减少了心肌梗死（MI）的发生率，但原始PROMISE试验（NCT01174550）显示CCTA是功能测试的可行替代方案。
然而，早期分析主要集中在狭窄程度（例如，>50%或>70%）。最近的半自动和AI驱动的定量CT（QCT）方法学进展使研究人员能够测量斑块负荷（PB）——即斑块占据的血管体积百分比。PB是一个比狭窄更全面的指标，因为它考虑了正向重塑，即斑块向外扩展而不立即狭窄管腔的情况。
证据综合：PROMISE试验定量亚分析
Brendel等人（2026年）利用PROMISE试验的CCTA部分研究了性别特异性风险轨迹。分析了4,267名患者（2,199名女性），中位随访时间为26个月，该研究突显了几个关键差异：
1. 斑块患病率和体积
女性被发现有更低的任何冠状动脉斑块患病率（55%对75%，P<0.001）和更低的总斑块体积。这与长期观察一致，即女性通常表现为传统标准下的’干净’或较少疾病的冠状动脉。然而，负荷（按血管大小标准化）和随后的事件发生率在两性之间令人惊讶地相似。
2. 性别特异性风险轨迹
最引人注目的发现是MACE风险（死亡、MI或不稳定型心绞痛）相对于PB的差异。使用性别分层样条Cox模型，研究人员确定了以下阈值：
- 总斑块负荷：危险比在女性中20%的PB时超过1.0（相对于基线的风险增加），而在男性中则为28%。
- 风险升级：女性在32%的PB时危险比达到1.5，而男性则在42%的PB时才达到这一风险水平。
- 非钙化斑块（NCP）：NCP通常与富含脂质的不稳定性病变相关。在女性中，NCP的风险升高始于7%的负荷，而男性为9%。在更高的负荷下，差距进一步扩大，女性在13%的NCP时危险比达到1.5，而男性为20%。
3. 与现有文献的比较分析
这些发现补充了ICONIC研究的数据，后者表明低衰减斑块（NCP的一个子集）是急性冠状动脉综合征的强预测因子。PROMISE亚分析通过证明即使是适度的NCP在女性血管中也更具’毒性’，扩展了这一点。这表明女性冠状动脉环境可能对与非钙化斑块相关的炎症或代谢触发因素更为敏感。
专家评论
Brendel等人的发现提供了坚实的统计基础，证实了许多临床医生长期以来的怀疑：女性的心脏对不太’明显’的疾病更为脆弱。几种生物和生理机制可以解释这种敏感性。
微血管功能障碍和炎症的作用
女性更容易表现出冠状动脉微血管功能障碍（CMD）和内皮功能障碍。据推测，即使较低的外膜斑块负担也可能与潜在的微血管问题协同作用，从而引发MACE。此外，女性斑块的炎症特征——通常受激素变化和独特的自身免疫因素影响——可能导致较高的斑块活动，尽管总体积较低。
挑战’扬特尔综合征’
历史上，由于女性的诊断结果未达到’男性’的严重程度阈值，因此女性常常治疗不足。如果放射科医生或心脏病学家使用30%的PB阈值定义’高风险’，他们将捕获许多男性，但会错过一大群已经处于1.5倍增加风险的女性。这项研究主张在CCTA中采用’性别意识’报告。指南应更新，建议20-25%的PB在女性中具有与30-35%的PB在男性中相同的临床意义。
局限性和方法学考虑
尽管该研究由严格的PROMISE队列支持，但局限性包括相对较短的26个月中位随访时间。需要长期数据来观察这些轨迹是否会随着时间的推移而进一步分化。此外，尽管定量CT越来越普及，但广泛实施性别特异性阈值需要不同医院系统之间的标准化软件，以确保可重复性。
结论
PROMISE试验的亚分析代表了心血管预防的一个里程碑式转变。通过证明女性在较低的斑块负荷下出现MACE风险且风险上升更快，它为性别特异性的临床阈值提供了明确的依据。对于临床医生而言，这些结果表明，即使斑块在传统标准下看似’适度’，女性的稳定胸痛也应积极管理。未来的研究必须集中于针对这些较低的女性特异性阈值的干预措施——如强化他汀类药物治疗或抗炎药物——是否可以弥合心血管健康中的死亡率差距。
参考文献
- Brendel JM, Mayrhofer T, Karády J, 等. 风险在女性中出现于较低的冠状动脉斑块负荷：PROMISE试验. Circ Cardiovasc Imaging. 2026;19(2):e019011. PMID: 41725544.
- Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR, 等. 冠状动脉疾病的解剖学与功能性测试结果. N Engl J Med. 2015;372(14):1291-1300. PMID: 25773919.
- Newby DE, Adamson PD, Berry C, 等. 冠状动脉CT血管造影与稳定胸痛患者的5年结局. N Engl J Med. 2018;379(10):924-933. PMID: 30145934.
- Ferencik M, Mayrhofer T, Bittner DO, 等. 高危斑块预测低梯度狭窄和低ASCVD风险患者的未来心血管事件：PROMISE试验. JACC Cardiovasc Imaging. 2018;11(10):1402-1411. PMID: 30282077.
