可及性的悖论：为什么远程高血压管理难以提高参与度
尽管普遍推荐家庭血压监测（HBPM）作为高血压管理的基石，但在临床实践中仍存在明显的‘参与度差距’。虽然远程患者监测（RPM）项目被誉为慢性病管理的未来，但新数据显示，仅仅提供工具和人力支持可能不足以克服自我监测的内在负担。最近在马萨诸塞州总医院布里格姆医疗系统进行的一项回顾性队列研究提供了对现实世界患者参与水平的严峻看法，揭示了当前干预模式下仍有一部分人群未被覆盖。
亮点
- 近三分之一（32.7%）的远程高血压项目参与者在基线阶段未参与HBPM。
- 只有34.8%的参与者表现出高参与度，定义为每周测量24-28次。
- 该研究指出，即使消除了经济障碍（免费设备）并增加了个性化支持（健康导航员），依从性仍然不理想。
- 创新的被动或负担较轻的监测技术可能是实现远程高血压管理人口级效益的关键。
背景：高血压管理的支柱
高血压仍然是全球心血管疾病、中风和肾功能衰竭的主要可改变风险因素。美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）的临床指南越来越强调HBPM，而不是基于诊所的读数，以避免‘白大衣高血压’并捕捉患者全天血压的更代表性概况。
远程高血压管理项目旨在弥合定期门诊访问和日常自我管理之间的差距。通过利用数字健康工具，这些项目旨在促进实时数据共享，从而更快地调整药物剂量和生活方式干预。然而，这些项目的有效性完全取决于患者愿意并能够持续进行测量的能力——这一要求涉及显著的行为激活和时间投入。
研究设计和人群
这项发表在《JAMA Cardiology》上的回顾性队列研究分析了波士顿马萨诸塞州总医院布里格姆医疗系统的远程高血压管理项目的数据。研究期间从2018年9月到2022年6月，涉及3,390名未控制高血压的成人。
干预和支持
参与者获得了免费的自动蓝牙HBPM设备。除设备外，该项目还提供了强大的支持结构，包括：
- 关于正确测量方法的教育。
- 通过电话和安全消息提供的持续个性化支持。
- 由临床药剂师和医生监督的算法指导下的药物调整。
主要指标
参与度以每周HBPM上传的频率来衡量。研究人员将参与度分为四个等级：
- 无参与度：每周0次测量。
- 低参与度：每周1-11次测量。
- 中等参与度：每周12-23次测量。
- 高参与度：每周24-28次测量。
关键发现：参与度的光谱
研究人群的中位年龄为61岁，女性略占多数（57.8%）。合并症负担较高，40.4%的患者有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），29.4%有糖尿病。尽管该队列具有高风险性质且提供了资源，但结果揭示了参与度水平的巨大差异。
参与度差距
在基线评估中，1,107名患者（32.7%）属于‘无参与度’类别，即尽管已注册该项目，但他们未记录任何一次测量。这一发现尤其重要，因为这些患者已经同意参与并获得了必要的硬件。
进一步的数据分解显示：
- 低参与度：484名患者（14.3%）。
- 中等参与度：618名患者（18.2%）。
- 高参与度：1,181名患者（34.8%）。
尽管大约三分之一的患者非常勤奋，但近一半的队列（47%）未参与或低参与度表明，当前的‘主动’监测模式对于一大部分人群来说是不可持续的。
临床意义：超越可及性
马萨诸塞州总医院布里格姆的研究挑战了‘可及性’——定义为提供设备和教育——是高血压控制的主要瓶颈的假设。如果32.7%的患者在设备免费且有导航员打电话的情况下仍不参与，那么障碍必须比经济或教育更深。
测量的负担
正确测量血压是一个多步骤的过程。它要求患者静坐五分钟，双脚平放在地上，确保手臂与心脏水平，并避免说话或使用移动设备。如常建议的那样，每天早上和晚上各测量两次，对患者来说是一个显著的‘时间税’，特别是那些工作繁忙或有照顾责任的人。
行为和心理因素
对一些患者来说，监测行为可能会引起焦虑（‘强迫性’监测效应）或相反，成为其疾病的不断提醒，导致回避。此外，数字素养和技术挑战，如配对蓝牙设备，可能会造成摩擦，即使最初有动机的患者也会因此而放弃使用。
专家评论
数字健康和心脏病学专家建议，这些发现应促使我们重新思考如何设计远程监测干预措施。虽然健康导航员很有价值，但他们不能替患者进行测量。该研究的主要作者O. Unlu博士及其同事建议，‘更方便、负担更轻的血压监测方法’是必不可少的。
这指向了被动监测技术的发展和验证，例如可穿戴传感器、无袖带设备，甚至是基于智能手机的光学传感（透皮光学成像）。如果可以在不中断日常活动的情况下收集血压数据，‘无参与度’群体可能会显著减少。
结论：重新定义远程护理
总之，马萨诸塞州总医院布里格姆队列研究表明，当前的远程高血压管理项目在患者参与度方面面临重大障碍。虽然这些项目对三分之一高度参与的患者有效，但它们仍有一部分未控制高血压的人群被落下。
对于临床医生而言，有两个要点：首先，早期识别‘非参与者’并调查他们面临的具体障碍——无论是技术、身体还是心理方面的。其次，医学界必须倡导并帮助验证下一代监测工具，以最大限度地减少患者的努力。直到监测成为一种‘后台’活动而非‘前台’任务之前，远程高血压管理的全部潜力将无法实现。
参考文献
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