心脏与肾脏的交织病理生理学
心力衰竭（HF）的临床管理与肾功能密不可分。在射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）或射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者中，慢性肾脏病（CKD）的存在显著复杂化了治疗格局并恶化了预后。传统上，临床医生依赖估算的肾小球滤过率（eGFR）来评估肾健康，但现代证据强调，尿白蛋白与肌酐比值（UACR）提供了肾脏风险的互补且同样重要的维度。FINEARTS-HF试验调查了非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）非奈利酮，为了解这些心血管肾脏疗法在肾脏健康谱系中的表现提供了里程碑式的数据集。
FINEARTS-HF肾风险分析亮点
1. 非奈利酮在所有基线KDIGO肾风险类别（低、中、高/非常高）中均表现出一致的有效性，减少了心血管死亡和总心力衰竭事件的主要终点。
2. 基线肾风险较高的患者在接受六个月治疗后，尿白蛋白显著减少，表明在最需要的地方具有强大的肾脏保护作用。
3. 只要基线eGFR高于25 mL/min/1.73 m²，非奈利酮的安全性特征，尤其是高钾血症的风险，在各肾风险组中保持稳定。
4. 通过堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）测量的健康状况改善在试验开始时患者的肾状态下均一致观察到。
研究设计和方法
FINEARTS-HF试验（Finerenone Trial to Investigate Efficacy and Safety Superior to Placebo in Patients with Heart Failure）是一项双盲随机对照试验。这项特定的预先指定分析将5,797名参与者（占总试验人口的97%）根据其基线KDIGO（改善全球肾脏病预后的分类）风险分类。该分类是一种强大的工具，结合了eGFR和UACR，将患者分为低、中度增加和高或非常高的肾风险。
参与者被随机分配接受非奈利酮或安慰剂。关键纳入标准要求eGFR至少为25 mL/min/1.73 m²，血清钾水平不超过5.0 mmol/L。主要终点是心血管（CV）死亡和总（首次和复发）HF事件的复合终点。次要终点包括KCCQ总症状评分的变化、eGFR斜率和复合肾脏结局。
关键发现分析
临床有效性的连贯性
基线时，参与者的肾风险分布相对均匀：35%为低风险，29%为中度风险，36%为高或非常高风险。在中位随访2.7年期间，研究证实较高的基线肾风险是不良结果的有力预测因素。基线KDIGO风险类别为高/非常高的患者相比低风险类别的患者，主要结局事件的发生率显著更高。
至关重要的是，非奈利酮的治疗效果并未因肾风险而减弱。CV死亡和总HF事件的减少在各组中保持一致（P-相互作用 = 0.24）。这一发现对可能由于担心疗效丧失或并发症而不愿在晚期CKD患者中启动MRA治疗的临床医生尤其相关。
肾脏保护和尿白蛋白
最引人注目的结果之一是非奈利酮对尿白蛋白的影响。基线肾风险最高的参与者在接受6个月治疗后，UACR的相对减少幅度最大（P-相互作用 = 0.031）。尽管在这项特定分析中，eGFR斜率（肾功能随时间下降的速率）在治疗组之间没有显示出显著差异，但尿白蛋白的减少是公认的长期肾功能保护的替代指标。这表明非奈利酮不仅稳定了心力衰竭，还可能改变肾脏的基础疾病过程。
患者报告的结果
生活质量是HFpEF和HFmrEF管理中的首要关注点。KCCQ-总症状评分在12个月时显示，非奈利酮在所有KDIGO类别中一致地改善了症状和身体限制（P-相互作用 = 0.36）。这强化了非奈利酮作为一种不仅预防硬性临床终点，还能帮助患者在日常生活中感觉更好的治疗方法的作用。
高危人群中的安全性和耐受性
高钾血症是与MRAs相关的首要安全性问题。在这项分析中，包括临床上显著的高钾血症在内的安全性事件风险并未在基线肾风险较高的患者中不成比例地增加。虽然eGFR较低和UACR较高的患者通常更容易发生电解质失衡，但基于协议的监测和非奈利酮的药理学特性——一种半衰期较短、在心脏和肾脏之间平衡分布的非甾体类MRA，与螺内酯相比——有助于实现可管理的安全性。
专家评论和临床意义
FINEARTS-HF肾风险分析的结果表明，我们必须超越对MRAs的“以肾为中心”的恐惧。多年来，肾功能严重受损的患者被排除在试验之外或在临床实践中未充分治疗。非奈利酮似乎弥合了这一差距，提供了一种安全有效的治疗选择，适用于eGFR低至25 mL/min/1.73 m²的患者。
这些发现的生物学合理性在于盐皮质激素受体的过度激活，这驱动了心脏和肾脏的炎症和纤维化。通过提供更针对性的阻断，非奈利酮解决了心脏肾综合征的共同途径。临床医生应鼓励筛查心力衰竭患者的eGFR和UACR，以准确评估风险并适当启动治疗。
结论
FINEARTS-HF试验表明，非奈利酮是适用于HFmrEF和HFpEF患者在整个肾风险谱系中的多功能且稳健的治疗方法。通过改善临床结果、减少尿白蛋白、提高健康状况且不引入不可接受的安全性风险，非奈利酮确立了其作为心脏肾综合征护理基础组成部分的地位。未来的研究应继续探索长期肾功能结果以及在疾病早期启动此类治疗的潜在益处。
资助和临床试验信息
FINEARTS-HF试验由拜耳公司资助。ClinicalTrials.gov标识符：NCT04435626。
参考文献
Ostrominski JW, Mc Causland FR, Claggett BL, 等. 非奈利酮在心力衰竭中跨越肾风险谱系：FINEARTS-HF试验。JACC Heart Fail. 2026;14(1):102439. doi: 10.1016/j.jchf.2025.03.006。
