亮点
• 在多中心随机ENDURO试验（n=98）中，超声内镜引导下胃肠吻合术（EUS-GE）使患者更早恢复固体食物摄入（中位数1天对3天；HR 2.21，95% CI 1.43–3.42；p=0.0003）。
• EUS-GE在需要重新干预的持续或复发性梗阻症状方面不劣于手术（10%对12%；风险差异1.6%；90% CI上限8.9%，在20%的非劣效边界内）。
• 总体不良事件率和死亡率相似；试验参与要求单中心/操作者经验，影响普适性。
背景：临床问题和未满足的需求
恶性胃出口梗阻（GOO）是晚期上消化道和胰胆管恶性肿瘤的常见且令人痛苦的并发症。患者出现持续恶心、呕吐、体重下降和无法耐受口服摄入，这会影响生活质量并使系统性癌症治疗复杂化。姑息性干预旨在缓解梗阻并恢复口服摄入，同时尽量减少发病率并实现持久的症状控制。
历史上，外科胃空肠吻合术（开放或腹腔镜）一直是绕过梗阻的标准方法。近年来，使用腔内金属支架（LAMS）的超声内镜引导下胃肠吻合术（EUS-GE）作为一种侵入性较小的替代方法出现，它在超声内镜引导下创建胃和小肠之间的吻合口。观察性研究显示，EUS-GE恢复更快，症状控制相当，但随机证据较少。
研究设计和方法（ENDURO试验）
ENDURO是一项多中心、随机对照试验，在12家荷兰学术和教学医院进行。符合条件的成年患者有症状性恶性GOO，接受姑息性管理。进行EUS-GE的中心必须有先前的经验（至少20次LAMS置入，至少10例EUS-GE病例）和机构批准的能力，以确保程序质量。
参与者按1:1随机分配至EUS-GE或外科胃空肠吻合术。随机分组按WHO表现状态（0–1对2–3）分层，采用置换块法。试验分析所有随机患者（意向治疗）。
共同主要结局指标为：（1）恢复固体食物摄入的时间定义为胃出口梗阻评分系统（GOOSS）评分≥2，以及（2）EUS-GE在需要重新干预的持续或复发性梗阻症状方面的非劣效性，预设的非劣效边界为20%（风险差异）。
关键结果
从2022年2月到2024年2月，共随机分配98名患者（48名接受EUS-GE，50名接受手术）。基线人口统计学特征平衡；44%为女性，56%为男性。
主要结局指标
恢复固体食物摄入时间：接受EUS-GE的患者比接受手术的患者恢复固体食物摄入时间更早。EUS-GE组的GOOSS≥2的中位时间为1天（IQR 1–3），而手术组为3天（IQR 1–6）。早期摄入的风险比为2.21（95% CI 1.43–3.42），p=0.0003，表明内镜方法具有稳健且临床上有意义的优势。
需要重新干预的持续或复发性梗阻症状：两组的发生率低且相似——EUS-GE后5/48（10%）与手术后6/50（12%）。观察到的风险差异为1.6%（90% CI上限8.9%），达到预设的20%非劣效边界，支持EUS-GE在试验随访期内提供与外科旁路相当的短期耐久性。
安全性和次要结局指标
总体不良事件报告为EUS-GE组28（58%）例和手术组32（64%）例（相对风险0.91，95% CI 0.66–1.25），表明总体并发症负担相似。EUS-GE组有一例死亡事件，手术组有三例死亡事件。试验未报告重大不良事件的差异，不足以明确支持一种方法优于另一种。
解释和临床意义
ENDURO提供了第一个大型随机头对头比较，显示EUS-GE比外科胃空肠吻合术更快恢复口服摄入，同时在需要重新干预的复发性梗阻方面达到非劣效性。对于姑息性设置中的患者——快速症状缓解和短期恢复尤为重要——这些结果支持在由经验丰富的内镜医生操作时，EUS-GE作为首选的一线姑息选项。
更快恢复口服摄入可以转化为更早的营养康复、改善生活质量、减少住院时间，并可能更快地获得系统性癌症治疗——这些结果对这一人群高度相关。
试验的优点
ENDURO的随机设计最小化选择偏倚，提供高质量的比较数据。要求参与中心达到最低EUS-GE经验水平，通过减少操作者依赖的变异性加强内部有效性。共同主要终点具有临床意义：恢复口服摄入时间和需要重新干预的需求，捕捉即时恢复和短期耐久性。
局限性和考虑事项
操作者和中心经验：试验要求有既往操作经验，提高安全性但限制普适性。EUS-GE量较低或LAMS经验不足的中心可能无法立即复制这些结果；培训途径和指导仍然是安全推广的关键。
随访时间和长期耐久性：虽然试验期间的重新干预率较低，但需要更长时间的随访以全面评估晚期并发症，如支架堵塞、移位、埋藏支架或延迟手术转换的需要。许多恶性GOO患者预期寿命有限；然而，了解长期设备性能有助于对预期寿命较长的患者做出决策。
患者选择和解剖结构：EUS-GE需要有利的解剖结构（靠近胃的可触及的空肠环）并且可能因中间血管、腹水或广泛腹膜癌病而受到技术限制。对于某些患者（如多房腹水、广泛腹膜病变或同时需要腹部手术的患者），外科旁路可能仍然是更好的选择。
成本和资源影响：LAMS设备相对于一些外科手术费用较高，不同医疗系统的医院计费结构各异。全面的成本效益分析应包括较短的住院时间和更快的功能恢复。
实际建议
对于在姑息性设置中管理恶性GOO的临床医生，ENDURO支持在以下情况下提供EUS-GE作为主要姑息性干预：
- 经验丰富的内镜医生和适当的设备（LAMS，EUS）可用。
- 患者解剖结构适合且无禁忌症（大量腹水、不安全的中间血管）。
- 患者优先考虑快速恢复和最少的住院时间。
当EUS-GE不可行或存在同时需要手术的情况时，外科胃空肠吻合术仍然是重要的选择。
研究和政策空白
进一步工作的关键领域包括：登记研究和实用研究以评估不同操作者经验下的真实世界结果；头对头的成本效益分析；更长时间的随访以捕获晚期设备相关事件；以及纳入患者报告的结果和住院指标（住院时间、系统治疗时间）的试验。
结论
ENDURO随机试验表明，使用腔内金属支架（LAMS）的超声内镜引导下胃肠吻合术（EUS-GE）使患者更快恢复固体食物摄入，并在需要重新干预的短期需求方面不劣于外科胃空肠吻合术。在由经验丰富的团队操作时，EUS-GE应被视为适当患者的首选姑息性治疗方法。更广泛的采用应伴随结构化的培训、结果监测和经济评估，以确保安全和可持续的实施。
资助和试验注册
资助：KWF荷兰癌症协会。试验注册：国际临床试验注册平台NL9592。
参考文献
van de Pavert YL等. 内镜与外科胃肠吻合术治疗恶性胃出口梗阻（ENDURO）：一项随机对照试验。Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025年10月5日；S2468-1253(25)00209-2。doi: 10.1016/S2468-1253(25)00209-2。Epub提前出版。PMID: 41061719。
