亮点
– 多中心ENAVEN-AML 1b/2期试验评估了恩西地平（IDH2抑制剂）联合维奈克拉（BCL-2抑制剂）在27名复发或难治性IDH2突变急性髓系白血病（AML）或骨髓增生异常综合征（MDS）患者中的应用。
– 该组合在AML患者中产生了62%（16/26）的总体缓解率（ORR），其中50%（13/26）达到完全缓解。
– 安全性方面，高热性中性粒细胞减少和感染的发生率较高；未观察到剂量限制性毒性和治疗相关死亡。推荐的2期剂量为维奈克拉400 mg每日一次和恩西地平100 mg每日一次。
背景：临床需求和生物学依据
IDH2突变在成人急性髓系白血病（AML）中反复出现，定义了一个可靶向的分子亚群。突变的IDH2产生致癌代谢物2-羟基戊二酸，这会损害正常的造血分化。恩西地平是一种口服选择性IDH2抑制剂，可诱导分化，并在复发/难治性IDH2突变AML中显示出单药活性。维奈克拉是一种口服BCL-2抑制剂，通过促进恶性髓系细胞的凋亡，已显示出与低甲基化药物和细胞毒性化疗的协同作用。临床前模型表明，IDH突变AML细胞对BCL-2有相对依赖性，将IDH2抑制与维奈克拉联合使用可以产生累加或协同的抗白血病效应。然而，在复发/难治性环境中对这种双重靶向策略的临床评估有限。ENAVEN-AML试验填补了这一空白，测试了该组合在至少接受过一种先前治疗的IDH2突变疾病患者中的应用。
研究设计和方法
ENAVEN-AML是一项多中心、单臂1b/2期试验，在两个加拿大中心进行，并注册为NCT04092179。符合条件的成年患者（≥18岁）ECOG体能状态为0-2，确认存在IDH2突变（Arg140或Arg172），并且在至少一个先前治疗线后复发或难治性AML或MDS。治疗包括从第1周期第1天开始的3天递增至400 mg每日一次的口服维奈克拉，以及从第1周期第15天开始的100 mg每日一次的口服恩西地平。1b期部分评估了安全性、剂量限制性毒性（DLT），并确定了推荐的2期剂量（RP2D）。2期部分评估了初步的抗白血病活性，以意向治疗（ITT）人群的总体缓解率（ORR）为主要终点。安全性和疗效分析基于两部分研究的数据汇总。
主要发现
2020年11月12日至2022年7月5日，共纳入27名患者（13名1b期；14名2期）。截至2023年9月30日的中位随访时间为20.2个月（四分位间距15.0-23.0）。基线特征包括中位年龄70岁（四分位间距55-76）；26名患者患有复发/难治性AML，1名患者患有复发MDS。
疗效
在26名可评估的AML患者中，ORR为62%（95% CI 41-80；16/26）。完全缓解（CR）在13/26（50%）中观察到。唯一一名复发MDS患者未见反应。这些结果表明，在经过大量预处理的分子选择人群中，双药方案具有显著活性。
安全性
主要的安全信号是血液学和感染。最常见的≥3级治疗出现不良事件（TEAEs）包括高热性中性粒细胞减少（11/27，41%）、感染（8/27，30%）、血小板减少（7/27，26%）、肺炎（6/27，22%）、败血症（5/27，19%）和贫血（5/27，19%）。报告了一例IDH抑制剂相关的分化综合征。严重不良事件（SAEs）发生在17/27（62%），最常见的是感染（11/27，41%）和颅内出血（5/27，19%）。未发生剂量限制性毒性和治疗相关死亡。根据安全性和耐受性，推荐的2期剂量为维奈克拉400 mg每日一次和恩西地平100 mg每日一次。
解释和临床意义
ENAVEN-AML研究表明，将恩西地平与维奈克拉联合使用在复发/难治性IDH2突变AML中是可行的，可在单药全剂量下耐受，并产生令人鼓舞的缓解率。在这一小队列中观察到的62%的ORR和50%的CR率值得注意，支持双重抑制IDH2和BCL-2可以产生临床上有意义的抗白血病活性的生物学依据。
然而，毒性谱——特别是高热性中性粒细胞减少、严重感染和颅内出血事件——需要谨慎。许多复发/难治性AML患者本身就已经处于高基线风险，容易发生骨髓抑制和感染；将维奈克拉（在AML联合治疗中早期产生深刻细胞减少）添加到恩西地平似乎增加了感染发病率。没有治疗相关死亡和缺乏DLTs令人放心，但密切监测、感染预防和支持细胞减少的策略（如剂量中断、生长因子支持）可能在临床实践或未来研究中非常重要。
由于ENAVEN-AML是一项单臂研究，没有随机对照组，因此应谨慎解读其疗效。研究规模较小，患者选择可能影响结果；因此，需要确认性的随机试验或更大的前瞻性队列来定义该组合与可用的挽救方案、基于维奈克拉的方案或单药恩西地平相比的益处。
优势和局限性
研究的优势包括针对IDH2突变的分子选择、前瞻性评估安全性和活性，以及成熟的随访期。该试验提供了明确的活性信号，值得进一步研究。
关键局限性包括单臂设计、样本量小（n=27）、异质的既往治疗和治疗线数，以及在主要总结中报告的有限的相关分子分析。相对较高的颅内出血事件率引人注目，需要仔细评估和探索相关因素（基线凝血功能障碍、血小板减少的严重程度、伴随用药）。唯一入组的MDS患者无法得出结论。
生物学和转化考虑
该组合针对互补的脆弱点：恩西地平降低2-HG水平并解除分化阻滞，而维奈克拉参与内在凋亡途径，IDH突变母细胞可能对其特别依赖。相关工作检查2-HG抑制、凋亡启动的变化、克隆动态以及共突变（如NPM1、FLT3、TP53、ASXL1）的影响对于识别受益最大的患者并设计合理的序贯或三联策略至关重要。
未来方向
重要的下一步包括：（1）将恩西地平联合维奈克拉与标准挽救方案或单药恩西地平进行比较的随机试验；（2）探索该组合在疾病早期的应用（如首次复发或不适合强化化疗的一线治疗）；（3）详细的相关研究以定义反应和耐药的生物标志物；（4）优化支持性护理算法以减少感染风险和管理细胞减少；（5）在更大队列中评估反应持续时间和总生存期。
临床医生的实际收获
– 对于复发或难治性IDH2突变AML患者，恩西地平联合维奈克拉是一个有前景的靶向治疗选择，1b/2期数据显示出高CR和ORR率。
– 治疗需要对中性粒细胞减少和感染并发症进行密切监测；考虑预防措施、早期生长因子支持以及仔细评估出血风险和血小板最低值。
– 在获得确认性数据之前，该方案应在试验环境外视为研究性治疗；鼓励转介至试验或进行进一步研究的中心。
结论
ENAVEN-AML试验提供了一个重要的概念验证，即同时靶向突变的IDH2和BCL-2可以在复发/难治性IDH2突变AML中产生显著的临床反应。尽管疗效信号令人鼓舞，但感染发病率和严重的出血事件强调了谨慎应用和在随机和更大队列中进一步研究的必要性。相关科学的进展将通过精炼患者选择和支持性护理策略来减少毒性，从而确定该组合在临床实践中的最终角色。
资金和注册
资金：艾伯维和百时美施贵宝。ClinicalTrials.gov注册：NCT04092179。
精选参考文献
Richard-Carpentier G, Gupta G, Koraksic C, 等. 恩西地平联合维奈克拉治疗IDH2突变复发或难治性急性髓系白血病或骨髓增生异常综合征（ENAVEN-AML）：一项多中心、单臂1b/2期试验。Lancet Haematol. 2025年11月；12(11): e887-e897. doi: 10.1016/S2352-3026(25)00254-6. PMID: 41075807。
