背景
共享决策（SDM）越来越被认为是以患者为中心的医疗保健的核心，特别是在复杂的急性医院环境中，治疗决策可以显著影响结果和生活质量。治疗升级计划（TEP）是一种前瞻性方法，患者和临床医生共同确定急性临床恶化的应急计划。这尤其适用于经常伴有多种合并症和不同程度虚弱的老年患者。尽管越来越多地强调SDM，但患者在这类讨论中的角色仍然存在争议，尤其是在英国背景下，对患者的定性看法较少。
研究设计
“在急性恶化时与老年人进行治疗升级计划的共享决策：基于英国的患者视角定性研究（STREAMS-P）”采用定性方法探讨老年人对TEP中SDM的看法。该研究在伦敦内城进行，研究人员招募了一个人口统计学多样化的队列，年龄在63至101岁之间，涵盖了不同水平的虚弱程度和种族背景。排除标准包括缺乏TEP的决策能力、语言障碍（非英语使用者）以及主要处理癌症或严重单器官衰竭的患者。半结构化访谈于2023年3月至12月进行，录音并使用反思性主题分析进行分析，以识别反复出现的主题。
关键发现
涉及32名参与者的27次访谈揭示了关于TEP和SDM的细致患者观点，得出了四个主要的主题见解：
1. 注重自然的生活质量
参与者通过接受生与死的观点来理解健康轨迹，优先考虑与其价值观和经历一致的生活质量。许多人表达了希望自然生活而不过度延长死亡的愿望，反映了对医疗干预局限性的内在理解。
2. 理解不熟悉的医疗叙述
普遍认识到，对潜在急性医疗干预的详细规划是陌生的领域。患者通常认为医疗升级计划复杂且有些陌生，表明在可能的干预措施及其影响方面存在医疗素养的差距。
3. 我的身体，我做主
个人自主权得到了强烈强调，参与者主张保留对其医疗保健最终决策权的权利。这一主题强调了对赋权和控制的渴望，而不是被动接受医疗建议。
4. 专家，不完美的医生在一个必要但不完美的系统中
参与者承认临床医生的专业知识，同时认识到英国医疗系统中存在的约束和不完美。这导致了对决策过程局限性的务实接受，以及在提供理想的共享决策过程中面临的实际挑战。
这些主题集体突显了一群患者，他们并不立即认识到正式化TEP讨论的相关性和实用性，但强烈决心在健康决策中保持个人自主权。
解释和意义
STREAMS-P研究阐明了在老年人中实施治疗升级计划中的共享决策的复杂性。患者对医疗升级叙述的有限熟悉度表明，需要加强公众教育，以弥合对重症干预可能性和局限性的知识差距。此外，临床医生应反思沟通策略，采用能够使医疗程序去神秘化的方法，更好地与患者的价值观和理解水平相一致。在政策层面，建立明确的框架，定义TEP讨论中的参与者角色和期望，可以促进更有意义和有效的参与。
重要的是，该研究将患者自主权定位为核心伦理，必须与临床判断和系统现实相平衡。认识到医疗系统的不完美，鼓励开发尊重患者价值观的务实、灵活的共享决策模式，同时解决资源和运营约束。
研究的优势和局限性
本研究的优势包括目的分层抽样，捕捉了广泛年龄、虚弱程度和种族多样性，提供了代表高收入城市环境中多样化老年人的丰富定性数据。反思性主题分析允许深入识别有意义的主题。
局限性包括排除缺乏决策能力或非英语使用者的患者，这限制了对更脆弱或非英语使用者群体的推广性。此外，专注于伦敦内城可能限制了向农村或其他具有不同医疗基础设施或文化动态的英国地区的推断。
结论
这项开创性的定性研究强调了通过促进患者教育、增强临床医生沟通和改进政策框架，重新校准老年人治疗升级计划中的共享决策的必要性。它倡导在急性护理决策中赋予患者权力，同时承认医疗系统内的实际挑战。未来的研究应探索改善患者理解和参与的干预措施，并调查代表性不足群体的观点，以促进SDM的公平性。
资金来源
本研究由HCA国际和国家卫生和护理研究所（NIHR）帝国生物医学研究中心资助。
参考文献
Warner BE, Wells M, Vindrola C, Brett SJ. 与老年人进行治疗升级计划的共享决策：基于英国的患者视角定性研究（STREAMS-P）。Lancet Healthy Longev. 2025 Mar;6(3):100689. doi: 10.1016/j.lanhl.2025.100689. Epub 2025 Mar 6. Erratum in: Lancet Healthy Longev. 2025 Apr;6(4):100712. doi: 10.1016/j.lanhl.2025.100712. PMID: 40058387.
