引言与背景
免疫性血小板减少症（ITP）是一种自身免疫性疾病，其特征是由于血小板破坏增加和生成受损导致血小板计数下降，从而增加了出血风险。虽然通常具有自限性，但中度至重度血小板减少或有出血症状的儿童需要及时治疗以防止出血并发症。标准的一线治疗通常包括糖皮质激素和静脉注射免疫球蛋白（IVIG），旨在调节免疫反应并增加血小板计数。然而，一部分患者要么复发，要么无法实现持久缓解。
艾曲波帕是一种小分子血小板生成素（TPO）受体激动剂，通过模拟内源性TPO来刺激血小板生成。该药物已获美国食品药品监督管理局批准用于慢性儿童ITP，但在新诊断病例中的作用尚未确定。为了填补这一空白，最近的PINES试验调查了早期使用艾曲波帕是否能改善需要药物干预的新诊断ITP儿童的治疗结果。
研究设计与人群
这项3期、随机临床试验在北美儿科ITP联盟的23个中心进行。符合条件的参与者包括年龄在1至18岁以下，新诊断原发性ITP（血小板计数<30×10^9/L）且需要医疗治疗但未出现严重出血或紧急需要快速提升血小板的情况的儿童。入组时间为2019年5月7日至2024年1月25日，随访结束日期为2025年2月26日。
参与者按2:1的比例随机分配接受基于标准化剂量方案的口服艾曲波帕或标准治疗，后者由研究者选择糖皮质激素、IVIG或抗D免疫球蛋白。主要终点是在第6至12周的持续血小板反应，定义为在没有救援治疗的情况下，四次血小板计数中有三次或更多次超过50×10^9/L。
关键发现与结果
共有118名儿科患者入组，中位年龄为8岁，性别分布基本均衡。值得注意的是，63%的患者在初次治疗或观察后出现治疗失败。在中期分析显示艾曲波帕对主要终点有明显优势后，研究提前终止。
在疗效队列中，71名接受艾曲波帕治疗的儿童中有65%（46名）实现了持续血小板反应，而标准治疗组37名儿童中有35%（13名）实现持续血小板反应。绝对差异为30%（95%置信区间，11%至49%），统计学上显著（P = .002），达到预设的有效性阈值。重要的是，分析显示不良事件无显著差异，两组的安全性特征相当。
次要结局包括出血评分和健康相关生活质量，这些指标无显著差异，表明早期艾曲波帕给药主要影响血小板反应而非出血症状或患者报告的结果。
专家评论
PINES试验提供了令人信服的证据，支持在需要治疗的新诊断ITP儿科患者中早期使用艾曲波帕。传统上，免疫调节一直是初始治疗的主要手段，但这些发现表明，从一开始就直接刺激血小板生成可以改善血液学结果。
尽管安全性特征令人放心，但仍需要长期数据来确认早期TPO受体刺激对免疫调节和缓解持久性的影响。一些担忧存在潜在风险，如血栓形成或克隆造血，但本研究中未观察到不良事件增加。
局限性包括相对较短的随访期和需要评估早期血小板反应是否转化为更少的出血并发症或减少额外治疗的需求。尽管如此，如果进一步研究得到证实，这种方法可能会重新定义治疗范式。
结论与未来方向
总体而言，PINES试验表明，艾曲波帕显著提高了需要药物治疗的新诊断ITP儿童的持续血小板反应。这些结果表明，早期TPO受体激动剂治疗可以纳入初始管理策略，前提是进一步研究长期安全性和临床结局。未来的研究应集中在优化剂量、评估长期缓解率以及比较早期艾曲波帕干预与传统免疫疗法，以确定最佳的儿科ITP管理方法。
资助和试验注册详情可在ClinicalTrials.gov (NCT03939637) 查阅。继续研究像艾曲波帕这样的生物靶向治疗有望改善患有这种具有挑战性疾病的儿科患者的护理质量和结局。
