亮点
- 添加孕激素甲地孕酮显著优于芳香化酶抑制剂单药治疗，减少了肿瘤增殖标志物（Ki67）。
- 基因组分析表明，甲地孕酮重新编程了雌激素受体（ER）结合，有效降低了经典ER结合位点的转录活性。
- 低剂量甲地孕酮（40毫克）显示出作为双重作用药物的潜力：增强抗增殖效果，同时可能缓解芳香化酶抑制剂引起的血管舒缩症状。
孕激素在乳腺癌中的角色演变
数十年来，孕激素在乳腺癌中的作用一直是临床辩论和谨慎的主题。这种犹豫很大程度上源于女性健康倡议（WHI）试验，该试验将激素替代疗法中的合成孕激素与乳腺癌发生风险增加联系起来。然而，最近的转化研究开始区分孕激素在乳腺发育中的作用及其在已建立的雌激素受体阳性（ER+）乳腺癌中的功能。
现代临床前模型表明了一种范式转变：配体结合的孕激素受体（PR）不是单独作用，而是作为雌激素受体的分子伴侣或调节因子。当被甲地孕酮等激动剂激活时，PR可以与ER物理相互作用，将其从致癌基因组靶标重定向到分化途径。这种“重新编程”表明，PR激活可能不仅不会促进癌症，反而可能抑制ER驱动的肿瘤生长。PIONEER试验旨在将这些实验室观察转化为临床证据。
研究设计和方法学
PIONEER试验（NCT03306472）是一项随机、2b期、机会窗口研究，涉及198名未经治疗的早期ER+乳腺癌绝经后女性。“机会窗口”设计特别适用于评估生物反应，因为它测量了诊断（活检）和确定性手术之间生物标志物的变化。
参与者被随机分为三个不同的治疗组：
- A组：来曲唑（每日2.5毫克）单独使用。
- B组：来曲唑（每日2.5毫克）加低剂量甲地孕酮（每日40毫克）。
- C组：来曲唑（每日2.5毫克）加高剂量甲地孕酮（每日160毫克）。
主要终点是肿瘤增殖的变化，通过基线和手术样本的Ki67免疫组化量化。次要目标包括安全性、耐受性和详细的基因组生物标志物探索，以确认作用机制。
关键发现：增强的抗增殖活性
试验成功达到了其主要终点。虽然来曲唑单独使用显著降低了Ki67水平——这符合有效的芳香化酶抑制剂的预期——但添加甲地孕酮导致肿瘤增殖的统计学显著降低。具体而言，联合治疗组在细胞周期进展的抑制方面表现出更明显的抑制作用，相比来曲唑单药治疗。
剂量-反应和疗效
有趣的是，研究发现低剂量甲地孕酮（40毫克）在抑制Ki67方面与160毫克剂量一样有效，甚至在某些指标上更有效。这是临床转化的关键发现，因为较低的剂量通常与更好的安全性和较少的副作用（如体重增加或血栓栓塞风险）相关。数据表明，PR-ER相互作用在较低浓度下饱和，为临床应用提供了广泛的治疗窗口。
机制洞察：基因组重新编程
为了理解为什么联合治疗更有效，研究人员对配对的肿瘤活检进行了染色质免疫沉淀测序（ChIP-seq）。结果为“重新编程”假说提供了有力的证据。在用联合治疗处理的肿瘤中，与仅用来曲唑治疗的肿瘤相比，ER在经典雌激素反应元件（EREs）上的结合显著减少。
通过招募PR到ER复合体，甲地孕酮有效地“分散”了ER对通常驱动乳腺癌细胞分裂的基因的注意力。这一分子转移解释了Ki67水平中的附加效应，并强化了使用PR激动剂作为标准内分泌治疗辅助治疗的生物学合理性。
安全性、耐受性和依从性悖论
使用芳香化酶抑制剂（AIs）治疗ER+乳腺癌的最大挑战之一是患者的依从性。大约30%至50%的女性因副作用（主要是潮热和关节痛）而提前停用AI治疗。甲地孕酮醋酸盐长期以来一直被用于低剂量管理潮热。
PIONEER试验指出，添加甲地孕酮具有良好的耐受性。通过潜在地缓解导致AI停药的副作用，甲地孕酮可能在肿瘤学中提供罕见的“双赢”局面：增强治疗的生物学效果，同时使患者更容易耐受治疗。仅依从性的改善就可能在辅助治疗环境中显著提高长期生存结果。
专家评论
PIONEER试验是内分泌治疗研究的一个重要里程碑。多年来，临床医生对乳腺癌中的孕激素一直持谨慎态度，但这些结果要求我们采取更加细致的观点。“机会窗口”设计提供了明确的信号，即PR-ER串扰是人类的可行治疗靶点，而不仅仅是小鼠异种移植模型中的靶点。
然而，必须考虑一些局限性。作为“机会窗口”研究，治疗持续时间较短（通常为2-4周）。尽管Ki67是经过验证的治疗反应替代标志物，但仍需要长期3期试验来确定这是否能转化为无病生存（DFS）和总生存（OS）的改善。此外，最佳患者选择——可能基于基线PR表达水平——仍有待优化。
结论
PIONEER试验提供了令人信服的证据，表明在来曲唑中添加低剂量甲地孕酮可增强ER+乳腺癌的肿瘤增殖抑制。通过调节ER转录活性并可能通过症状管理改善治疗依从性，这种联合治疗解决了内分泌治疗的生物学和实际障碍。未来的研究应重点将这种方法整合到长期辅助治疗环境中，以确认其对临床结果的影响。
资金来源和ClinicalTrials.gov
PIONEER试验得到了英国癌症研究基金会和多个机构研究基金的资助。ClinicalTrials.gov标识符：NCT03306472。
参考文献
1. Burrell RA, Kumar S, Provenzano E, 等. 评价孕激素受体激动剂甲地孕酮联合来曲唑治疗早期雌激素受体阳性乳腺癌女性：2b期随机机会窗口PIONEER试验。Nat Cancer. 2026. doi:10.1038/s43018-025-01087-x。
2. Carroll JS, Hickey TE, Tarulli GA, 等. 孕激素受体信号在正常乳腺和脂蛋白诱导的乳腺癌中的作用。Nature. 2015;523(7560):313-317。
3. Singhal H, Greene ME, Tarulli G, 等. 孕激素受体功能在乳腺癌中的基因组决定因素。Nature Communications. 2016;7:11791。
