引言：心血管疾病的亚临床负担
心血管健康与大脑完整性的关系是现代老年医学和神经病学中最关键的前沿领域之一。虽然中风的临床表现是一个明确且毁灭性的事件，但更大比例的心血管疾病患者存在亚临床脑血管病变。这些病变主要通过磁共振成像（MRI）检测到，包括无症状脑梗死、白质高信号（WMH）和脑微出血（CMB）。这些标志物不仅仅是偶然发现；它们是未来临床中风、认知功能下降和痴呆症发展的有力预测因子。
历史上，心房颤动（AF）和动脉粥样硬化一直被视为引起脑血管风险的主要因素。然而，它们损害大脑的病理生理机制根本不同。心房颤动通常被视为心源性栓塞的来源，而动脉粥样硬化——尤其是影响颈动脉或颅内血管时——与栓塞事件和慢性低灌注有关。直到最近，这两种不同疾病状态所引起的特定脑病变模式的直接比较还缺乏。发表在《欧洲心脏杂志》（Stegmann等，2025年）的一项里程碑研究提供了首次大规模、标准化的这些神经影像学特征的比较。
研究设计和方法：利用瑞士-AF和COMPASS MIND队列
为了阐明病变模式的差异，研究人员使用了两个主要前瞻性研究的基线数据进行横断面分析：瑞士心房颤动队列研究（Swiss-AF）和心血管结局抗凝策略研究（COMPASS）的MRI子研究（COMPASS MIND）。
综合分析包括3,508名患者。AF组（n = 1,748）来自Swiss-AF，代表有记录的心房颤动患者，其中大多数（90%）接受口服抗凝治疗。动脉粥样硬化组（n = 1,760）由COMPASS MIND中的患者组成，这些患者有冠状动脉或外周动脉疾病史，但没有心房颤动史。该组主要接受抗血小板治疗（93%）。
两组的人口统计学特征非常相似，AF组的平均年龄为73岁，动脉粥样硬化组为71岁。主要目标是比较几种关键MRI标志物的患病率和分布：腔隙性梗死（小的、深部病变）、非腔隙性梗死（较大的、常为皮层病变）、室管膜周围和深部白质高信号（小血管疾病的标志物）以及脑微出血。
主要发现：不同的MRI表型
研究结果强调，心房颤动和动脉粥样硬化不是可互换的风险因素；它们在大脑结构上留下了不同的痕迹。
非腔隙性梗死与腔隙性梗死
心房颤动患者出现非腔隙性梗死的比例显著高于动脉粥样硬化患者（22% vs. 10%；P < .001）。相反，动脉粥样硬化患者出现腔隙性梗死的比例更高（26% vs. 21%；P = .001）。在多变量分析中调整年龄、性别和血管危险因素后，AF患者的非腔隙性梗死几率是动脉粥样硬化患者的两倍以上（OR 2.28；95% CI 1.86–2.81）。相比之下，AF组的腔隙性梗死几率显著低于动脉粥样硬化组（OR 0.66；95% CI 0.56–0.79）。
白质高信号
白质高信号（WMH）通常作为脑小血管疾病的替代指标。研究发现，AF患者的室管膜周围WMH等级显著较高（49% vs. 37%；P < .001）。即使在多变量调整后，AF仍与严重的室管膜周围白质疾病风险增加相关（OR 1.42；95% CI 1.22–1.67）。有趣的是，深部白质高信号的差异不那么明显，这表明AF可能特别影响室管膜周围的血管环境。
脑微出血（CMB）
脑微出血是以前出血留下的铁沉积物，通常与高血压血管病或脑淀粉样血管病有关。这些病变在动脉粥样硬化组中更为常见（29%）而非AF组（22%；P < .001）。这表明动脉粥样硬化的系统负担可能更密切地与导致微出血的小血管脆弱性相关。
机制洞察：栓塞与小血管疾病
研究结果支持“疾病特异性机制”假说。即使在接受抗凝治疗的AF患者中，非腔隙性梗死的高发率也表明持续的心源性栓塞风险。这些较大的梗死通常涉及大脑皮层，是左心房或耳部栓子的特征。许多这些病变是亚临床的，这表明当前的抗凝策略虽然在预防大中风方面有效，但可能无法完全消除导致累积脑损伤的小栓子。
另一方面，动脉粥样硬化组中腔隙性梗死和微出血的高发率符合系统性血管疾病的经典理解。动脉粥样硬化通常是脑小血管疾病（SVD）的系统标志，其中小穿支动脉的脂质透明变性和微动脉瘤导致小的、深部缺血性中风（腔隙）和慢性缺血（白质改变）。
AF患者室管膜周围WMH负担较高尤其引人关注。虽然WMH通常与高血压相关，但一些研究者认为，AF固有的不规则心脏输出和波动的脑血流可能导致室管膜周围区域的慢性低灌注，这些区域由于其“分水岭”性质对血流变化特别敏感。
专家评论：临床意义和未来方向
这些发现对心血管疾病患者的管理具有深远的影响。对于临床医生而言，如果MRI显示患者有多处非腔隙性病变而未诊断为AF，或许应触发更密集的心脏监测。相反，如果AF患者有高负担的腔隙性疾病和微出血，则可能表明其风险特征不仅由心律失常驱动，还需要在抗凝治疗的同时进行积极的血压和血脂管理。
然而，这项研究并非没有局限性。横断面性质使其无法确定因果关系。此外，尽管大多数AF患者接受抗凝治疗，但抗凝治疗的持续时间和质量对病变发展的影响仍然是纵向研究的领域。
这一数据提出的最紧迫问题之一是这些亚临床病变对认知功能的影响。如果AF导致较大、更频繁（但无声的）非腔隙性梗死，这是否解释了AF患者独立于临床中风的痴呆风险较高？随着纵向数据的可用，Swiss-AF和COMPASS MIND队列处于独特位置来回答这些问题。
结论：个性化脑血管护理的呼吁
Stegmann等人的研究表明，心房颤动和动脉粥样硬化不仅是“脑老化”的一般风险因素，而是特定、可识别的血管损伤模式的驱动因素。通过认识到AF与非腔隙性梗死和室管膜周围白质疾病密切相关，而动脉粥样硬化与腔隙性梗死和微出血相关，医生可以更好地解读神经影像学结果，并根据具体的潜在病理制定预防策略。随着我们向更加个性化的医疗方法迈进，了解这些不同的神经影像学特征将在对抗中风和认知功能下降的斗争中发挥重要作用。
参考文献
1. Stegmann T, Joundi RA, Srivastava A, 等. 心房颤动和动脉粥样硬化导致磁共振成像上的不同脑血管病变. 欧洲心脏杂志. 2025;46(47):5177-5188. doi:10.1093/eurheartj/ehaf550.
2. Conen D, Rodondi N, Müller A, 等. 心房颤动与认知功能下降和痴呆的关系. 循环. 2019;139(11):1421-1436.
3. Wardlaw JM, Smith EE, Biessels GJ, 等. 小血管疾病及其对衰老和神经退行性疾病的贡献的研究神经影像学标准. 兰克神经系统. 2013;12(8):822-838.
