研究亮点
本研究评估了既往基于假体的乳房重建（implant-based reconstruction，IBR）及放射治疗（radiotherapy，RT）对延迟性深下腹壁穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator，DIEP）乳房重建中微血管并发症的影响。主要发现如下：
- 在接受过放射治疗的患者中，既往 IBR 使围手术期动脉再吻合的风险几乎增加 1 倍。
- 无论是否接受放射治疗，既往 IBR 与否在皮瓣坏死发生率方面均无显著差异。
- 在显微外科手术中，接受过放射治疗患者所使用的静脉耦合器尺寸更小，提示血管条件可能因纤维化而发生改变。
- 即使在假体失败并接受放射治疗后，DIEP 皮瓣重建仍是一种安全选择，但手术复杂性有所增加。
研究背景
乳房切除术后的乳房重建是乳腺癌综合治疗中的重要组成部分，旨在恢复患者体象和生活质量。采用自体组织进行的延迟重建，尤其是深下腹壁穿支皮瓣（DIEP）重建，因其美容效果自然且可保留腹壁肌肉，通常被视为金标准。然而，许多患者最初接受的是基于假体的乳房重建（IBR），之后可能因包膜挛缩等并发症而需要改为自体重建，而放射治疗（RT）往往会加重这类问题。
RT 常用于乳腺癌治疗以降低复发风险，但同时会对周围组织造成不良影响，导致纤维化、微血管损伤及创面愈合受损。因此，对于既往接受 IBR 且随后行 RT 的患者，后续进行 DIEP 皮瓣重建时微血管并发症增加的风险引发了关注。
明确既往 IBR 和 RT 是否会导致更高的微血管并发症及皮瓣丢失率，对于手术规划、患者宣教以及优化重建结局至关重要。
研究设计
这是一项回顾性队列研究，分析了 2005—2022 年间某三级转诊医院的数据。研究对象为所有因乳腺癌行乳房切除术后接受延迟性 DIEP 皮瓣乳房重建的女性患者。
根据既往 IBR 史及放射治疗暴露情况，患者被分为四组：无 IBR/无 RT、IBR/无 RT、无 IBR/RT、IBR/RT。
主要结局包括：
- 围手术期微血管再吻合（手术中对受损微血管吻合进行修正）
- 30 天内皮瓣坏死（部分或完全）
统计学分析采用 Logistic 回归模型，计算经混杂因素校正后的比值比（odds ratio，OR），混杂因素包括年龄、体质指数（body mass index，BMI）及吸烟状态。
主要发现
共有 516 名女性接受了 577 例 DIEP 皮瓣重建。其中，213 例（36.9%）既往接受过基于假体的乳房重建，441 例（77.3%）接受过放射治疗，170 例（38.5%）同时具有既往 IBR 和 RT 史。
与无既往 IBR 的同类患者相比，既往 IBR 且接受过放射治疗患者的围手术期微血管再吻合发生率明显更高（14.7% 对 7.4%，p=0.013）。Logistic 回归证实，在接受放射治疗的 IBR 组中，再吻合风险几乎增加 1 倍（OR 1.98，95% CI 1.04–3.76）。
相反，皮瓣坏死率在各组之间无显著差异。尽管接受放射治疗的 IBR 患者皮瓣坏死的 OR 升高（OR 2.17），但其置信区间（0.84–5.62）跨越 1，提示该关联无统计学意义。
静脉耦合器尺寸——反映血管口径的重要技术参数——在接受放射治疗的患者中平均更小（2.03 ± 1.03 mm），而未接受放射治疗者为 2.32 ± 0.89 mm（p＜0.001），提示放射可能导致血管狭窄或纤维化。
总体而言，尽管接受放射治疗的 IBR 组在术中血管处理方面面临更多挑战，但皮瓣丢失并未增加，这说明即使在这一高风险亚组中，DIEP 皮瓣重建仍然安全且有效。
专家点评
本研究为理解既往假体重建、放射治疗与延迟性 DIEP 皮瓣手术中微血管结局之间的复杂关系提供了有价值的临床证据。接受放射治疗且既往植入假体患者再吻合率几乎增加 1 倍的发现，突显了 RT 所致微血管脆弱性，以及假体相关包膜挛缩带来的额外纤维化负担。
此类微血管挑战提示需要更为谨慎的显微外科技术，且手术时间可能延长。静脉耦合器尺寸更小进一步支持了微血管受损这一判断，与既往研究中已描述的放射治疗相关血管改变一致。
值得注意的是，皮瓣坏死率未见显著差异，这一点令人放心，说明通过严谨的手术规划和丰富的手术经验，可以在不影响皮瓣存活的前提下克服这些困难。
本研究的局限性包括回顾性设计，以及放射剂量差异或治疗间隔等因素可能造成的残余混杂。未来前瞻性研究可进一步明确最佳手术策略，或评估如血管口径影像学检查等术前评估手段的价值。
结论
既往基于假体的乳房重建联合放射治疗，会增加延迟性 DIEP 皮瓣乳房重建中需要术中再吻合的微血管并发症发生率，但并不会显著提高皮瓣坏死风险。这提示该手术虽然更为复杂、对技术要求更高，但对于假体失败并接受放射治疗后的挽救性重建患者而言，仍是一种安全且可行的选择。
临床医生在制定该亚组患者的延迟性自体重建方案时，应据此进行充分告知，并为可能出现的微血管挑战做好准备。后续研究可聚焦于优化围手术期流程及术前血管评估，以进一步改善结局。
资助与试验注册
本研究未提供具体资助信息或临床试验注册信息。
