亮点
- 在多个高收入司法管辖区，糖尿病患者的心血管疾病（CVD）死亡率每五年下降高达25.4%，这标志着预防心脏病学和代谢管理的重大成功。
- 糖尿病患者的痴呆相关死亡率急剧上升，与年龄无关，成为老龄化人群中的一个重要新威胁。
- 在研究的超过三分之一的司法管辖区中，癌症已超过CVD成为糖尿病患者的主要死亡原因。
- 尽管绝对死亡率有所改善，但糖尿病患者与非糖尿病患者的死亡率比（MRR）仍基本稳定，表明患有糖尿病的相对劣势仍然存在。
背景
在过去的一个世纪里，糖尿病一直被视为心血管疾病的等同物。临床医生主要关注预防心肌梗死、中风和心力衰竭作为糖尿病护理的最终目标。这一关注是合理的：心血管疾病（CVD）是与高血糖相关的预期寿命减少的主要驱动因素。然而，在过去的二十年中，心血管治疗领域发生了革命性的变化，包括他汀类药物、肾素-血管紧张素系统抑制剂以及最近的SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂等具有明确心脏保护作用的药物的广泛使用。
随着糖尿病患者因更好的CVD管理而预期寿命增加，疾病的流行病学特征也在发生变化。患者现在活得足够久，以至于发展出以前被早期心血管死亡掩盖的非传染性疾病。这篇综述综合了一项重要的多国研究（PMID: 41819111）以及关于代谢健康和营养充足性的最新证据，提供了糖尿病新的死亡趋势的全面概述。
关键内容
多国死亡趋势的综合分析
由Magliano等人（2026年）进行的里程碑式研究利用了来自11个高收入司法管辖区的代表性行政数据集，涵盖了2000年至2023年间17亿人年和1370万例死亡。这一规模提供了前所未有的视角，展示了21世纪“糖尿病死亡”的演变。该研究的主要优势在于其能够使用年龄和性别标准化的泊松模型比较有无糖尿病的人群特定原因死亡率。
心血管和糖尿病特异性死亡率的下降
在所有分析的司法管辖区中，CVD死亡率均下降。在糖尿病患者中，5年的下降幅度很大，范围从8.3%到25.4%。这一趋势反映了现代多因素管理方案的有效性——同时针对血压、血脂和血糖。此外，归因于糖尿病本身的死亡率（如酮症酸中毒等急性代谢危机）在大多数地区也有所下降，表明急性护理和患者教育有所改善。
有趣的是，尽管绝对率下降，但在大多数地区，心血管疾病的死亡率比（MRR）保持稳定。这意味着，虽然糖尿病患者现在死于心脏病的可能性比20年前要低，但他们仍然比没有糖尿病的同龄人更有可能死于心脏病。一个值得注意的例外是立陶宛，那里的心血管疾病MRR每五年下降7.6%，表明糖尿病和非糖尿病人群之间的差距在那里比其他地方缩小得更快。
癌症作为主要死亡原因的出现
随着CVD死亡率的下降，癌症死亡率相对稳定或下降较慢。到研究期末（2023年），癌症已成为11个司法管辖区中4个（36%）糖尿病患者的主要死亡原因。这一转变对临床实践至关重要。传统上，糖尿病护理并不像心血管筛查那样重视癌症筛查。然而，数据表明，糖尿病的“肿瘤负担”——可能由高胰岛素血症、慢性炎症和肥胖等共同风险因素驱动——现在与心血管负担相当。
痴呆悖论
最近纵向数据中最引人注目的发现是痴呆相关死亡率的显著增加。在七个有可用数据的司法管辖区中的六个，糖尿病患者的痴呆死亡率显著增加。在丹麦和苏格兰，痴呆的MRR实际上增加了（分别为8.0%和11.4%的5年变化）。这表明，随着人口的老龄化，痴呆不仅变得更加普遍，而且糖尿病可能正在增加致命神经退行性变的相对风险。这一“痴呆悖论”提出了一个重大挑战：我们成功地让患者活得足够久，以发展出目前治疗干预措施较少的认知疾病。
营养和代谢背景
将这些死亡趋势转化为预防行动需要关注生活方式和代谢健康。关于EAT-Lancet饮食的研究（PMID: 41692025）表明，可持续的植物为主的饮食模式可以提供足够的微量营养素摄入，并可能有助于减轻与癌症和痴呆相关的慢性炎症。此外，口服小分子GLP-1受体激动剂的发展（PMID: 41421831）为治疗肥胖和2型糖尿病这一导致死亡率变化的根本原因提供了新的途径。
专家评论
从以心血管疾病为主导的死亡率转变为包括癌症和痴呆在内的更多样化的死亡率谱型，要求糖尿病诊所进行范式转变。我们正从“拯救心脏”模式转向“保护个人”模式。大多数死亡原因的MRR稳定性是一个令人警醒的提醒，即糖尿病仍然是生物衰老的强大加速器。即使我们在绝对结果方面取得进展，与糖尿病状态相关的相对风险仍然非常持久。
机制上，痴呆率的上升可能与“3型糖尿病”概念有关——中枢神经系统内的胰岛素抵抗——或者仅仅是生存时间足够长以表达晚发型表型的结果。癌症作为主要死亡原因的转变也需要重新评估筛查指南。2型糖尿病的诊断是否应触发更积极的结直肠癌、胰腺癌或乳腺癌筛查？当前的证据表明，我们应该至少确保糖尿病患者与一般人群一样遵守适当的年龄癌症筛查，因为他们现在在许多情况下更可能死于恶性肿瘤而不是心肌梗死。
一个争议仍然存在：痴呆死亡率的增加是真正的发病率增加，还是诊断编码和意识的变化？虽然部分增加肯定是由于更好的识别，但在某些司法管辖区MRR的增加表明，有糖尿病和没有糖尿病的人群之间存在真实的生物学风险差异。
结论
在高收入环境中，糖尿病管理在减少心血管死亡率方面取得了历史性的胜利。然而，这一成功揭示了新的前沿，即癌症和痴呆。临床指南必须与时俱进，反映这些趋势，强调早期癌症检测和认知健康，同时关注传统的代谢指标。未来的研究应优先探讨糖尿病与神经退行性疾病之间的联系机制，并调查新型药物如GLP-1 RAs和SGLT2is是否能像减少心力衰竭和中风那样有效地减少非心血管死亡。现代糖尿病护理的目标不再是仅仅延长生命，而是通过预防癌症和认知衰退来确保额外寿命的质量。
参考文献
- Magliano DJ, 等. 高收入环境中有无糖尿病人群的特定原因死亡率趋势：一项多国、基于人群的研究。Lancet Diabetes Endocrinol. 2026. PMID: 41819111。
- Stubbendorff A, 等. EAT-Lancet饮食的营养充足性：一项瑞典基于人群的队列研究。Lancet Planet Health. 2027. PMID: 41692025。
- Buse JB, 等. 口服小分子GLP-1受体激动剂用于2型糖尿病和肥胖症。Lancet. 2026. PMID: 41421831。
- CASSANDRA试验研究者. 胰腺导管腺癌术前mFOLFIRINOX与PAXG的比较。Lancet. 2026. PMID: 41275879。
