亮点
- 辅助使用右美托咪定输注并未减少非气管插管ICU患者中肋骨骨折的阿片类药物消耗。
- 在48小时内，右美托咪定组和安慰剂组的数字疼痛评分相似。
- 右美托咪定的使用对肺部并发症发生率和ICU住院时间没有显著差异。
- 近一半接受右美托咪定治疗的患者因不良事件或患者要求而停药。
研究背景
创伤性肋骨骨折是创伤患者中的常见损伤，与显著的发病率相关，包括呼吸功能受损、肺部并发症（如肺炎或肺不张）以及延长的住院时间。有效的疼痛控制对于确保充分的通气和预防这些并发症至关重要。阿片类药物仍然是镇痛的主要手段，但存在呼吸抑制、镇静和依赖性的风险。减少阿片类药物需求的多模式镇痛策略非常受欢迎。右美托咪定是一种具有镇静和镇痛作用的选择性α-2肾上腺素受体激动剂，在各种情况下显示出减少阿片类药物的需求，但在非气管插管创伤患者中肋骨骨折的有效性和安全性仍不清楚。
研究设计
这项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验于2021年7月至2023年10月在一家学术一级创伤中心的ICU进行。纳入标准是非气管插管成人创伤患者（18岁及以上），伴有三处或更多肋骨骨折并入住ICU。排除标准包括格拉斯哥昏迷量表评分低于14分、心动过缓、低血压、妊娠、肝硬化、慢性阿片类药物使用或无法同意。
共有41名患者被随机分配，其中19名接受连续静脉内右美托咪定输注（0.4至0.6 µg/kg/小时）长达48小时，并结合标准的多模式疼痛管理，其余患者接受安慰剂（生理盐水输注）。主要终点是在48小时内的数字疼痛评分（NPS）。次要终点包括24小时和48小时的总口服吗啡当量（OME）消耗量、肺部并发症发生率和ICU住院时间。
关键发现
基线特征在两组之间相当，中位年龄为62岁，中位损伤严重程度评分为20。主要结局指标，即48小时内的中位NPS，在两组中均为4，表明右美托咪定并未改善疼痛评分。
在阿片类药物消耗方面，24小时时右美托咪定组的平均总OME为59.2毫克，安慰剂组为54.9毫克；48小时时分别为125.5毫克和87.1毫克。这些差异无统计学意义，并且略倾向于右美托咪定组的阿片类药物使用量更高。
肺部并发症，包括肺炎和呼吸衰竭，在两组中的发生率相似。ICU住院时间也无显著差异。
值得注意的是，47.4%接受右美托咪定治疗的患者因心动过缓、低血压或患者不适等不良反应而提前停药，突显了这一人群的安全性和耐受性问题。
专家评论
这项研究提供了来自设计良好的随机对照试验的有力证据，表明辅助使用右美托咪定输注并未在非气管插管创伤患者中肋骨骨折的情况下提供镇痛益处或减少阿片类药物消耗。缺乏疼痛评分和阿片类药物使用量的减少与之前报道的右美托咪定在其他围手术期或重症监护环境中的阿片类药物节省效果形成对比，这可能反映了患者群体和损伤特征的差异。
高停药率强调了在右美托咪定用于镇痛超出其已知适应症时谨慎使用和监测的重要性。此外，肺部结果未受影响，质疑其在这种情况下的任何保护性呼吸效应。
局限性包括相对较小的样本量和单中心设计，可能影响普遍性。然而，随机、双盲的方法增强了内部有效性。进一步的研究，包括更大的队列或评估替代剂量策略，可能是有价值的。
结论
在非气管插管的肋骨骨折患者中，ICU内标准多模式镇痛基础上添加右美托咪定输注并未减少阿片类药物需求、改善疼痛控制或减少肺部并发症。鉴于其适度的耐受性和无明显益处，目前的证据不支持在这一患者群体中常规使用右美托咪定进行镇痛。临床医生应优先考虑既定的多模式疼痛管理策略，并根据个体的风险-收益情况调整治疗。
参考文献
Nahmias J, Stopenski S, Jebbia M, Atallah S, Kirby KA, Alvarez CA, Aryan N, Tay-Lasso E, Dolich M, Lekawa M, Swentek L, Santos J, Schubl S, Kuza C, Nguyen N, Grigorian A. 右美托咪定用于非气管插管患者中肋骨骨折的镇痛：随机临床试验。JAMA Surg. 2025 Oct 1;160(10):1047-1056. doi:10.1001/jamasurg.2025.3221. PMID: 40900569; PMCID: PMC12409648.
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT05321121.
