扩大HIV预防选择：达匹韦林环在妊娠中的安全性和有效性
突出关键发现
MTN-042/DELIVER试验是母体健康和HIV预防研究的一个重要里程碑。该研究的主要发现表明，达匹韦林阴道环（DVR）和每日口服暴露前预防（PrEP）在妊娠第二孕期开始使用是安全的。研究期间未发生孕产妇死亡或HIV血清转化。重要的是，94%的妊娠结局为足月，且未观察到与预防产品使用相关的严重不良事件。这些结果为支持将孕妇纳入HIV预防策略提供了重要证据，为她们提供了长效和每日口服两种选择。
妊娠特定HIV预防的临床紧迫性
在高负担地区，孕妇和哺乳期妇女面临较高的HIV感染风险。妊娠期间的生物变化，包括激素变化、阴道微生物组和黏膜免疫的变化，使每次性行为中HIV感染的风险比非孕妇高出四倍。尽管这种高风险存在，但由于对胎儿潜在风险的担忧，孕妇历来被排除在新的生物医学预防工具的临床试验之外。这种排除导致了安全性数据的严重空白，经常延迟了这一人群的生命拯救干预措施的推广。
在DELIVER研究之前，关于达匹韦林阴道环——一种隐蔽的长效每月预防方法——的数据主要限于非孕妇群体。口服PrEP（替诺福韦酯-恩曲他滨）的安全性数据更为成熟，但仍需要进一步验证其在妊娠生理压力下的依从性和可接受性。DELIVER试验（MTN-042）旨在通过在多国随机设置中严格评估安全性、依从性和可接受性来填补这些空白。
MTN-042/DELIVER研究的方法学严谨性
MTN-042/DELIVER是一项开放标签、3b期随机试验，在马拉维、南非、乌干达和津巴布韦的多个地点进行。研究招募了251名无HIV感染的健康孕妇，年龄在18至40岁之间。参与者在妊娠12至29周之间入组，这一时期胎儿器官形成基本完成，但显著的母胎变化仍在进行。
参与者以4:1的比例随机分配接受每月一次的达匹韦林阴道环（n=202）或每日一次的口服PrEP（n=49）。这一比例的选择是为了最大限度地收集新达匹韦林环的安全性数据，同时保留一个口服PrEP的对照组。产品使用持续到分娩或妊娠42周。主要安全性结局是一个复合指标，包括严重不良事件（SAEs），如孕产妇死亡、3级或以上不良事件以及妊娠并发症（如早产或妊娠丢失）。
安全性结果和母婴健康
2022年7月至2023年1月，试验收集了丰富的安全性数据。结果非常积极。251名参与者中有28人（11%）经历了包括在主要复合结局中的安全事件。然而，详细的裁定显示，这些事件均与研究产品的使用无关。没有与产品相关的SAEs是一个关键发现，强化了替诺福韦基口服PrEP和达匹韦林环在第二和第三孕期的安全性。
妊娠结局也非常有利。247例记录的结局中，233例（94%）为足月分娩（37周或之后）。早产和妊娠丢失的发生率与参与地区的背景率一致或更低。此外，研究未报告任何感染性妊娠并发症，这与达匹韦林环的阴道给药方式特别相关。
可接受性和选择的力量
除了临床安全性，DELIVER试验还探讨了这些预防方法的可接受性。对于许多女性来说，达匹韦林环提供了一种隐蔽的替代品，避免了每日服药的困难，后者可能因妊娠相关恶心或服用日常药物的社会污名而难以维持。环的每月更换计划减少了每日依从性的负担，这是常被引用的口服PrEP成功的障碍。
试验中的依从性普遍较高，这得益于开放标签研究的性质，参与者了解预防的好处。这些发现表明，当提供选择和明确的安全信息时，孕妇高度愿意使用HIV预防工具。将阴道环纳入预防工具箱允许个性化的医疗保健方法，满足患者的个体生活方式和生理需求。
专家对转化影响的观点
专家对DELIVER试验的评论强调了从“保护孕妇免受研究”到“通过研究保护孕妇”的转变。历史上，缺乏数据导致谨慎的临床指南，可能使孕妇得不到充分保护。MTN-042的结果为监管机构和国家卫生项目提供了信心，可以自信地推荐达匹韦林环与口服PrEP一起用于孕妇。
然而，研究人员指出，虽然这些发现对第二孕期是稳健的，但进一步的研究（如正在进行的B-PROTECTED研究）对于评估第一孕期和哺乳期的安全性至关重要。环的安全性生物学依据在于其局部递送系统，导致达匹韦林的全身吸收低，从而最小化胎儿暴露，与全身口服药物相比。
结论
MTN-042/DELIVER试验提供了确凿的证据，证明达匹韦林阴道环和口服PrEP在妊娠第二孕期用于HIV预防是安全、可接受且可行的。没有与产品相关的安全性问题，妊娠结局极佳，这些发现消除了全面实施HIV预防服务的重要障碍。随着全球卫生倡议努力消除新的HIV感染，将多样化的、基于证据的预防选项整合到产前护理中是临床和公共卫生的当务之急。
资助和ClinicalTrials.gov
这项研究由美国国立卫生研究院（NIH）资助。注册号为NCT03965923。
参考文献
Mhlanga FG, Szydlo DW, Mayo AJ, 等. 达匹韦林阴道环和口服暴露前预防在妊娠第二孕期用于HIV预防的安全性、可接受性和依从性：一项多国、开放标签、3b期随机试验。Lancet HIV. 2026. doi: 10.1016/S2352-3018(25)00307-8.
