引言：血液学与生殖健康的交汇点
数十年来，镰状细胞病（SCD）的临床管理主要集中在预防和治疗血管闭塞性危象（VOC）、急性胸腔综合征和中风。然而，随着医疗进步延长了SCD患者的预期寿命，慢性疾病管理的细微之处——特别是生殖健康——逐渐成为关注的焦点。对于女性患者而言，月经周期不仅是一个生理过程，还可能触发急性并发症。尽管如此，月经与SCD之间的相互作用仍然是血液学中最少被研究的领域之一。
在SCD背景下，月经具有独特的复杂性。这些患者通常面临三重挑战：青春期延迟、早期绝经和异常子宫出血（AUB）。此外，月经周期中的生理变化，包括前列腺素释放和激素波动，可能会加剧SCD相关疼痛，导致月经引起的痉挛和全身性镰状细胞疼痛重叠。最近发表在《JAMA Network Open》上的一项多中心研究对此进行了深入探讨，强调了在镰状细胞诊所中整合生殖健康评估的迫切需求。
研究概览与方法
这项名为“镰状细胞诊所中月经出血评估的作用”的研究是一项横断面调查，于2022年3月至2024年5月在美国13个门诊SCD中心进行。由Rush等人领导的研究团队旨在量化月经模式，评估避孕疗法的可及性，并评价女性SCD患者的生殖健康背景下的临床实践。
参与者人口统计与数据收集
该研究共招募了211名女性参与者，平均年龄为23.7岁。入选标准包括至少在入组前12个月达到初潮且未怀孕或绝经。为了确保全面的视角，研究采用了双问卷调查方法：
1. 面向患者的问卷：使用适合年龄段的月经出血问卷和患者报告结果测量信息系统（PROMIS）量表评估心理健康和身体状况。这些问卷特别询问了月经期间的SCD相关疼痛和当前避孕使用情况。
2. 面向临床医生的问卷：调查了治疗参与者的血液学家和医疗保健提供者。临床医生审查了患者的问卷回答，然后报告了患者的临床历史和未来的护理计划。
这一方法使研究人员能够弥合患者体验与临床认知之间的差距，提供了月经健康如何影响更广泛SCD结果的清晰图景。
关键发现：月经疼痛和AUB的负担
研究结果突显了一个显著且常被忽视的疾病负担。异常子宫出血和月经引发的镰状细胞疼痛不仅常见，而且直接与急诊和住院服务的利用增加相关。
异常子宫出血与住院
在211名参与者中，有24.6%（52人）被确定为有异常子宫出血。AUB在这个人群中的临床意义深远。研究发现，AUB组中有59.1%的人在前一时期内住院，而没有AUB的人群中这一比例仅为34.5%。这表明AUB可能是疾病严重程度增加的标志，或直接导致触发VOC的生理压力。
疼痛的循环
最令人震惊的发现之一是与月经相关的镰状细胞疼痛的高发率。近三分之二的参与者（64.4%）报告在月经周期中经历SCD相关疼痛。这种疼痛不仅仅是痛经，而是被患者识别为与他们的SCD密切相关。紧急部门（ED）就诊频率在这一群体中显著更高：
– 19.1%的月经相关SCD疼痛患者在入组前六个月内有四次或更多的ED就诊。
– 相比之下，只有4.6%的无月经相关疼痛的患者有类似的ED就诊频率。
类似的趋势也出现在住院率上。在那些报告月经相关镰状细胞疼痛的患者中，8.7%有四次或更多的住院，而非疼痛组的比例仅为1.5%。这些数据表明，对大多数女性患者来说，每月的周期是急性医疗危机的高风险期。
避孕的悖论：低利用率与高需求
尽管月经与SCD并发症之间存在明确的联系，但研究揭示了干预措施的明显缺乏。激素避孕药可以有效管理AUB并减少月经周期的频率（从而可能减少周期触发的疼痛），但其利用率极低。
仅19.2%的参与者报告使用激素避孕药。更令人担忧的是教育的缺失：22.1%的参与者表示从未听说过这些药物作为管理症状的潜在工具。这突显了在为患有SCD的年轻女性提供全面生殖健康教育方面的系统性失败。
临床反应与综合护理之路
这项研究不仅指出了问题，还证明了简单的筛查工具可以改变临床行为。在临床医生审查了面向患者的问卷后，他们的管理计划发生了显著变化。临床医生报告了几个立即采取的步骤以改善护理：
– 72.4%计划提供生殖健康教育。
– 49.7%打算将患者转介给生殖健康专家（妇产科医生）。
– 16.0%启动了铁缺乏症的检查，这通常因AUB而加剧。
– 11.6%计划调查潜在的出血障碍。
值得注意的是，三个参与站点受到激励，建立了新的多学科诊室，将血液学和生殖健康服务合并在一起。这种向综合护理的转变对于解决这一患者群体的多方面需求至关重要。
专家评论：机制见解与临床意义
从生理角度来看，月经与镰状细胞危象之间的联系高度合理。在黄体晚期和月经开始时，炎症细胞因子和前列腺素激增。前列腺素引起子宫平滑肌收缩，同时也促进全身炎症和血管收缩。在SCD患者中，这些因素会加剧镰变过程，促进微血管中的血管闭塞。此外，AUB相关的失血会加重SCD固有的慢性贫血，导致疲劳增加和疼痛阈值降低。
然而，历史上医学领域存在“孤岛效应”，即血液学家管理血液，妇产科医生管理生殖器官，两者之间几乎没有沟通。这项研究表明，当血液学家被提示询问月经健康时，他们会发现显著的未满足需求。使用简单、简短的评估工具可以弥合这一差距，确保月经周期被视为SCD管理中的一个生命体征。
研究局限性与未来研究
虽然该研究提供了强大的多中心数据，但仍有一些限制需要考虑。调查的横断面性质意味着它可以识别关联但不能确定因果关系。此外，研究依赖于患者自报的ED就诊和住院情况，这可能受到回忆偏差的影响。未来的纵向研究需要确定启动激素避孕或建立多学科诊室是否会导致VOC频率的显著下降和生活质量的提高。
结论：对临床医生的行动呼吁
Rush等人的研究结果为镰状细胞病临床医生敲响了警钟。月经健康不是一个边缘问题；它是急性护理利用和患者发病率的核心驱动因素。为了提高护理标准，SCD诊所需要：
1. 实施常规筛查：使用简短、经过验证的问卷在每次诊访中评估月经模式和疼痛。
2. 优先教育：主动讨论激素避孕的好处和风险，不仅用于避孕，还作为疾病管理的治疗工具。
3. 促进跨学科合作：建立强大的转诊路径或与熟悉血红蛋白病患者独特需求的妇产科专家共址诊室。
通过将生殖健康纳入SCD护理的标准，我们可以朝着真正全面的方法迈进，认识到并解决女性患者面临的独特挑战，最终减少疼痛和住院的负担。
