引言：腋窝管理的演变
数十年来，乳腺癌腋窝手术管理的趋势一直是减少手术范围。从常规使用根治性腋窝淋巴结清扫（ALND）到采用前哨淋巴结活检（SLNB），目标是减少并发症——特别是淋巴水肿和功能障碍——而不影响肿瘤学安全性。然而，接受新辅助化疗（NAC）的患者的管理仍然是一个复杂的领域。虽然在节点中达到完全病理缓解（ypN0）的患者可以安全地避免 ALND，但对于低体积残留病灶，尤其是微转移灶（ypN1mi）的管理仍然存在激烈争论。OPBC-07/microNAC 研究提供了关键的现实世界证据，以指导这一临床决策。
OPBC-07/microNAC 研究亮点
- 在全球 1,585 名新辅助化疗后有残留微转移灶（ypN1mi）的患者队列中，总体 3 年腋窝复发率仅为 2.0%。
- 完成 ALND 的患者与未进行 ALND 的患者之间，腋窝复发率没有显著差异。
- 三阴性乳腺癌（TNBC）被确定为一个重要的风险因素，省略 ALND 导致该特定亚组的复发率更高（8.7% 对 2.4%）。
- 淋巴结放疗（RT）是一个关键的保护因素；其省略独立相关于复发风险增加。
背景：残留淋巴结病的挑战
新辅助化疗越来越多地用于临床淋巴结阳性的乳腺癌患者，以降低疾病分期并评估化疗敏感性。当最初表现为活检证实的淋巴结受累（cN+）的患者在 NAC 后仅发现微转移灶（节点 >0.2 mm 但 ≤2.0 mm）时，外科医生面临一个困境。这种残留病灶是否代表一个耐药克隆，需要完全清除，还是可以通过区域放疗和全身治疗有效管理？直到最近，针对 ypN1mi 人群的具体数据还很少，导致国际实践模式存在显著差异。
研究设计和患者群体
OPBC-07/microNAC 是一项国际性的回顾性队列研究，涉及 30 个国家的 84 家癌症中心。该研究分析了 2013 年至 2023 年间接受 NAC 后手术的女性患者（年龄 ≥18 岁），患有 cT1-4、N0-3 乳腺癌。符合条件的患者是在 SLNB、靶向腋窝清扫（TAD）或 MARI 手术后发现有残留微转移灶的患者。
主要终点是任何腋窝复发（孤立或联合）的 5 年率。本次分析报告了 3 年率，并附带探索性 5 年估计值。队列分为两组：完成 ALND 组（n=804）和省略 ALND 组（n=781）。
主要发现：安全性和亚组差异
总体复发率
研究发现，整个队列的 3 年腋窝复发率为 2.0%（95% CI 1.3-2.9）。比较两种手术策略时，ALND 组和省略 ALND 组之间的复发率没有统计学显著差异。这表明，对于大多数 ypN1mi 病变的患者，ALND 的额外手术并发症可能不会带来生存或复发益处。
肿瘤生物学的影响
研究的一个关键发现是基于肿瘤生物学的结局差异。无论腋窝手术范围如何，激素受体阳性/HER2 阴性或 HER2 阳性疾病的患者预后良好。然而，在三阴性乳腺癌（TNBC）亚组中，省略 ALND 与腋窝复发风险显著增加相关（省略组 8.7% 对 ALND 组 2.4%，p=0.018）。这表明 TNBC 仍然是一个生物学上侵袭性强的亚型，即使是低体积的残留病灶也可能需要更密集的区域控制。
多变量分析和预测因素
多变量分析确认，复发的主要驱动因素不是手术本身的程度，而是肿瘤生物学和辅助治疗的使用。具体来说：
- 三阴性乳腺癌与复发的风险比（HR）为 3.83。
- 省略淋巴结放疗与 HR 为 2.62 相关。
- 省略 ALND 不独立相关于复发风险增加（HR 0.86），前提是其他治疗已优化。
专家评论：结果的背景
OPBC-07/microNAC 的结果与更广泛的向生物而非纯粹解剖分期转变的趋势一致。低总体复发率表明，现代系统疗法和靶向放疗在控制腋窝中的显微残留病灶方面非常有效。
然而，TNBC 数据是一个警示。在 TNBC 中，NAC 后残留病灶的存在是已知的预后不良标志和化疗耐药标志。研究表明，对于这些高危患者，ALND 可能仍有助于确保区域控制，或者可能需要更密集的放疗和全身随访。此外，本研究中近 80% 的患者接受了淋巴结放疗，这表明当省略 ALND 时，RT 起到了关键的安全网作用。临床医生应谨慎省略 ypN1mi 情况下的 ALND 和淋巴结 RT。
临床意义和局限性
这些发现表明，对于大多数 NAC 后有 ypN1mi 病变的患者，完成 ALND 可以安全省略，尤其是在那些接受辅助淋巴结放疗的管腔型或 HER2 阳性亚型患者中。这种方法显著降低了淋巴水肿的风险，提高了乳腺癌幸存者的生活质量。
尽管该研究具有优势，但由于其回顾性性质和 3.1 年的中位随访时间，研究存在局限性。虽然腋窝复发通常发生在早期，但长期数据（10 年结局）将有助于确认这些发现。此外，由于研究依赖于机构数据库，可能存在关于哪些患者被提供 ALND 省略的固有选择偏差。
总结和结论
OPBC-07/microNAC 研究为新辅助化疗后残留淋巴结微转移灶的管理提供了坚实的国际基准。数据显示，对于大多数这些患者，可以省略 ALND，前提是将淋巴结放疗纳入治疗计划。然而，三阴性乳腺癌的显著较高复发风险强调了需要个性化方法，其中肿瘤生物学决定了手术干预的强度。随着我们继续前进，基因组谱型和更好的反应预测工具的整合可能会进一步细化哪些患者可以安全地跳过腋窝手术。
资金和临床试验信息
这项研究由美国国家卫生研究院和国家癌症研究所资助。它在 ClinicalTrials.gov 注册，标识符为 NCT06529302。
参考文献
1. Montagna G, Alvarado M, Myers S, et al. Oncological outcomes with and without axillary lymph node dissection in patients with residual micrometastases after neoadjuvant chemotherapy (OPBC-07/microNAC): an international, retrospective cohort study. Lancet Oncol. 2026;27(1):57-67. doi:10.1016/S1470-2045(25)00598-4.
