引言：ATTR-CM 治疗范式的转变
转甲状腺素蛋白淀粉样心肌病 (ATTR-CM) 已从被认为是一种罕见的、致命的疾病转变为一种常见的心力衰竭原因，尤其是在老年人和射血分数保留型心力衰竭 (HFpEF) 患者中。该疾病的特点是错误折叠的转甲状腺素蛋白 (TTR) 在心肌中的系统性或局部沉积为不溶性淀粉样纤维。这导致进行性限制性心肌病、传导障碍，最终导致死亡。
直到最近，治疗领域主要由 TTR 稳定剂（如 tafamidis）主导，这些药物可防止 TTR 四聚体解离为形成纤维的单体。虽然稳定剂和新型 TTR 沉默剂（RNA 干扰或反义寡核苷酸）显著提高了生存率并减少了住院次数，但它们有一个共同的局限性：它们主要解决新 TTR 蛋白的产生或稳定性，而没有主动清除已沉积在心脏中的淀粉样蛋白。Coramitug 2 期试验代表了向“淀粉样蛋白清除”的关键转变，利用人源化单克隆抗体刺激身体自身的免疫系统以解决现有沉积物。
试验亮点
– Coramitug 60 mg/kg 组在 52 周时 NT-proBNP 水平较安慰剂组降低了 48%（P=0.0017）。
– 该疗法耐受性良好，安全性与安慰剂相当，即使与标准护理稳定剂（如 tafamidis）联合使用也是如此。
– 尽管在 12 个月内 6 分钟步行测试 (6MWT) 功能容量没有统计学差异，但观察到超声心动图功能参数有所改善。
– 该试验提供了首个临床证据，证明抗体介导的吞噬作用方法可以显著影响经过验证的 ATTR-CM 进展生物标志物。
背景和机制：超越稳定化
Coramitug 是一种人源化单克隆抗体，设计用于靶向仅在转甲状腺素蛋白错误折叠或聚集时暴露的特定隐秘表位。通过与淀粉样沉积物中的这些错误折叠蛋白结合，coramitug 旨在触发抗体介导的吞噬作用，主要通过巨噬细胞实现。这一机制与 tafamidis（稳定蛋白）或 vutrisiran（沉默生产）有根本不同。理论上，清除现有淀粉样蛋白应比仅仅阻止新生成更快地改善心肌顺应性和舒张功能。
研究设计和参与者特征
这项 2 期、随机、多中心、双盲、安慰剂对照试验在全球多个地点招募了 104 名参与者。研究人群代表了典型的 ATTR-CM 人口特征：
– 中位年龄：77 岁。
– 性别：93% 为男性。
– 临床状态：84% 为纽约心脏协会 (NYHA) II 级。
– 基因型：13% 为变异型 ATTR-CM，其余为野生型。
– 基线 NT-proBNP：中位数 1985 pg/mL。
参与者按 1:1:1 的比例随机分配，每四周静脉注射一次 coramitug 10 mg/kg、coramitug 60 mg/kg 或安慰剂，持续 52 周。值得注意的是，90% 的队列已经在接受疾病修饰治疗，其中 84% 使用 tafamidis，一小部分使用 TTR 沉默剂。这使研究人员能够评估 coramitug 作为“附加”疗法的有效性，反映现实世界的临床实践。
关键发现：生物标志物和功能结局
NT-proBNP：疗效的有力信号
试验的主要成功是在 60 mg/kg 剂量组观察到的。在 52 周时，这些患者 NT-proBNP 水平较安慰剂组降低了 48%（95% CI：-65%，-22%；P=0.0017）。NT-proBNP 是心脏壁应力的经过验证的标志物，也是 ATTR-CM 预后的强预测因子。这种减少的幅度表明淀粉样蛋白负担显著减轻或心肌血流动力学改善。
6 分钟步行测试 (6MWT)
关于另一个主要终点，从基线到第 52 周 6MWT 距离的变化在 10 mg/kg 或 60 mg/kg 剂量组与安慰剂组之间均未达到统计学显著性。尽管这最初可能令人失望，但临床专家认为，在 84% 的患者已经接受 tafamidis 稳定的情况下，淀粉样蛋白试验中功能改善往往滞后于生物标志物变化。此外，52 周的时间可能不足以捕捉到生化淀粉样蛋白清除后随之而来的身体康复。
次要和探索性参数
有趣的是，60 mg/kg 剂量组的功能超声心动图参数有所改善。这些数据支持 NT-proBNP 减少与心脏机械功能改善相关的假设。10 mg/kg 剂量组未表现出相同水平的疗效，表明剂量依赖性反应将在未来 3 期试验的设计中至关重要。
安全性和耐受性
对于有显著心脏合并症的老年群体，单克隆抗体的安全性是一个主要关注点。Coramitug 的耐受性非常好。治疗出现的不良事件 (TEAEs) 通常为轻度至中度，并且在 coramitug 和安慰剂组之间平衡。没有发现与药物相关的全因死亡率增加或显著心血管事件（如紧急心力衰竭就诊）的信号。鉴于在淀粉样蛋白沉积物的吞噬过程中可能出现炎症反应，这种安全性特征尤其令人鼓舞。
专家评论：临床意义
Coramitug 2 期试验结果被誉为朝着 ATTR-CM 的“治愈”或至少“逆转”策略迈出的重要一步。Fontana 博士及其同事指出，NT-proBNP 的减少是该条件下 2 期试验中看到的最显著的之一。然而，6MWT 改善的缺乏仍然是讨论的焦点。它突显了在老年人群中使用功能测试的困难，因为骨科问题和其他合并症往往混淆了步行测试的结果。
从机制上讲，数据支持我们可以超越“基线”稳定化的观点。对于临床医生来说，试验表明，即使是那些在 tafamidis 上“稳定”的患者，也可能受益于针对现有淀粉样斑块的额外疗法。未来的研究必须确定这些生物标志物改善是否最终转化为硬性临床结局，例如 2 至 3 年内的死亡率和住院率降低。
结论
Coramitug 2 期试验成功达到了其生物标志物目标，证明 60 mg/kg 剂量可以显著降低 ATTR-CM 患者的 NT-proBNP 水平。该药物的安全性特征及其与现有稳定剂协同工作的能力使其成为下一代淀粉样变性护理的有希望的候选药物。尽管 52 周的数据未显示步行距离的功能变化，但潜在的心脏改善表明 coramitug 确实可能正在清除“不可清除”的淀粉样蛋白。
资金和支持信息
该试验得到了 coramitug 开发者的支持。详细信息可在 clinicaltrials.gov 上找到，研究标识符（参考文献：Circulation. 2025 Nov 10. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.077304）。
参考文献
1. Fontana M, Garcia-Pavia P, Grogan M, et al. Coramitug, a Humanized Monoclonal Antibody for the Treatment of Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy: a Phase 2, Randomized, Multicenter, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Circulation. 2025; Epub ahead of print. PMID: 41212997.
2. Maurer MS, Schwartz JH, Gundapaneni B, et al. Tafamidis Treatment for Patients with Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2018;379(11):1007-1016.
3. Gillmore JD, Gane E, Taubel J, et al. CRISPR-Cas9 In Vivo Gene Editing for Transthyretin Amyloidosis. N Engl J Med. 2021;385(6):493-502.
