结直肠监测中的动态风险分析：改变范式
结直肠癌（CRC）预防领域已因筛查结肠镜检查的广泛采用而发生根本性转变。然而，这些项目的成功也带来了一个新的临床挑战：管理日益增长的息肉切除术后患者群体。目前，美国多学会任务组（USMSTF）和欧洲胃肠内镜学会（ESGE）的监测指南主要根据基线腺瘤特征——大小、数量和组织学来分层风险。虽然这些因素可以预测短期复发，但它们往往未能考虑到风险的时间异质性和患者特定的人口统计学和代谢因素在一生中的影响。由Awan等人（2026年）发表在《JAMA Network Open》上的一项具有里程碑意义的研究对这些风险进行了关键性的重新评估，利用一个庞大的纵向队列表明，腺瘤复发是一个受种族、性别和肥胖严重影响的时间依赖现象。
亮点
– 高度异型增生（HGD）是早期复发的最强预测因子（5年内aHR 4.00），但其预测价值在10年后消失，这可能表明存在一个生物学活动激进或漏检病变的窗口期。
– 绒毛状组织学表现出独特的双相风险模式，初始复发风险升高，在随访10年后显著再次出现（aHR 2.71）。
– 肥胖（BMI >30）是一个持续存在的、非衰减的风险因素，随着所有监测间隔的增加，复发概率稳步上升。
– 初始高风险腺瘤的女性患者在10年后的晚期复发风险显著高于男性患者，挑战了当前关于性别中立监测间隔的假设。
静态监测指南的局限性
几十年来，临床实践一直依赖于腺瘤所赋予的生物风险相对恒定或基于其基线形态可预测的假设。如果患者呈现高风险腺瘤（HRA），他们通常会被纳入3年的监测间隔，而低风险腺瘤（LRA）患者则被推至7或10年。然而，这种静态方法忽略了结肠黏膜的动态性质和驱动肿瘤发生的系统性因素。
监测的临床负担巨大，常常使内镜单位承受压力，并使患者接受重复的侵入性手术。相反，仅基于一次“清洁”随访就过于激进地延长间隔可能会错过特定亚群的迟发风险。Awan等人解决的未满足医疗需求是我们在预测长期（10年以上）结果方面的缺乏精细度，特别是对于可能有代谢合并症或特定人口统计学特征的患者，这些特征会改变他们的风险轨迹。
方法学严谨性：纵向队列方法
这项回顾性队列研究代表了迄今为止最大、最全面的腺瘤复发分析之一。研究人员从三级医疗中心数据库中纳入了59,667名在1990年至2024年间进行首次结肠镜息肉切除术的成年人。队列的平均年龄为60岁，性别分布接近均等（49.3%为女性），非西班牙裔黑人患者占显著比例（10.0%）。
主要结局指标是无复发生存时间，定义为从指数息肉切除术到首次组织学确诊复发的时间。为了超越传统的静态模型，研究者采用了时间变化系数Cox模型。这种方法至关重要，因为它允许特定变量（如HGD或肥胖）的风险比随着时间变化，而不是假设在整个随访期间保持不变。随访被分为三个不同的窗口：早期（<5年）、中期（5-10年）和晚期（≥10年）。
时间异质性：风险何时消退或再现
该研究最具挑衅性的发现在于不同组织病理学特征的时间变化模式。
高度异型增生：早期威胁
基线时患有HGD的患者在前五年内的复发风险增加了近四倍（aHR 4.00；95% CI，3.56-4.50）。然而，到10年时，这一关联变得统计上不显著。这表明HGD可能是立即黏膜不稳定性的标志，或代表更高的同步未检测病变的可能性，这些病变在指数程序后不久就会表现出来。一旦HGD患者通过了几轮监测，他们的风险概况可能会逐渐恢复正常人群的基线水平。
绒毛状组织学：双相风险者
相比之下，绒毛状组织学表现出双相模式。虽然它在早期赋予高风险（aHR 2.89），但它不像HGD那样逐渐消失。在中期相对稳定之后，风险在10年后再次出现（aHR 2.71；95% CI，2.15-3.41）。这种“第二波”风险表明，绒毛状特征可能是更广泛的“场效应”或特定分子途径（如锯齿状途径或CIMP高表型）的标志，这些途径在更长的时间范围内继续生成新的病变。
代谢健康和人口统计学因素的持久影响
尽管组织病理学在胃肠病学中占据中心地位，但这项研究强调了系统性患者因素的不可否认作用。
肥胖作为持续驱动因素
肥胖（BMI >30）被发现是一个“持续”的风险因素。与HGD不同，肥胖相关风险并未随时间减弱。它在早期阶段维持约1.16的aHR，在晚期阶段维持1.22。这表明与肥胖相关的促炎和胰岛素抵抗环境为腺瘤形成提供了持续的刺激，无论移除多少息肉。对于临床医生而言，这强化了将生活方式咨询和代谢管理纳入长期CRC预防策略的必要性。
晚期监测中的性别差异
最令人惊讶的发现之一是晚期复发中的性别差异。最初呈现高风险腺瘤的女性患者在10年后显著更高的晚期复发风险（aHR 1.73）相比男性患者（aHR 1.29）。这一发现挑战了男性通常被认为患CRC风险较高的普遍趋势。它提出了关于绝经后激素变化或随访依从性差异是否在女性延迟风险中起作用的问题。
专家评论和临床意义
这项研究的结果表明，我们目前在初次息肉切除术时的“一次性”风险分层是不足的。如果患者的复发风险取决于他们在3年、7年或12年后的状态，我们的监测间隔也应同样具有动态性。
机制洞察
从生物学角度来看，绒毛状腺瘤在10年后风险的再次出现特别有趣。这表明这些患者的结肠环境仍然容易发生新生物。这可能是由于黏膜中的表观遗传变化（场癌化）不会因简单的息肉切除而“治愈”。相比之下，HGD风险的减弱表明HGD可能是一个局部而非场现象，或者当前针对HGD的密集监测在头十年内成功“清除”了风险。
健康公平和个人化护理
通过确定非西班牙裔黑人患者和肥胖个体维持较高的基线风险，这项研究为更加公平的护理提供了路线图。如果某些人群有更高的“基础”风险，即使他们的基线腺瘤较小或没有高风险组织学特征，他们也可能需要更频繁的监测。这推动了向“精准监测”模型的转变，其中结肠镜检查的频率由结肠中发现的内容和患者的身份共同决定。
研究局限性
尽管规模庞大，但该研究受到其回顾性性质和来自单一三级医疗中心的限制，这可能引入选择偏差。此外，尽管研究控制了许多因素，但没有获得分子数据（如BRAF突变或MSI状态），这可能进一步细化时间风险类别。
结论
Awan等人的工作提醒我们，结直肠新生物的风险是一场马拉松，而不是短跑。发现高度异型增生是早期风险，而绒毛状组织学和肥胖是长期驱动因素，这应该促使我们重新评估在患者第一个十年监测后如何对其进行咨询。随着我们向更个性化的医学迈进，整合人口统计数据、代谢健康和时间变化的组织病理学风险将是确保我们既不过度筛查低风险个体也不忽视那些风险刚刚开始再现的个体的关键。
资金和临床数据
这项研究得到了国家卫生研究院（NIH）和参与三级医疗中心的内部研究基金的支持。该回顾性队列分析未使用特定的clinicaltrials.gov标识符，因为它利用了现有的医疗记录和病理数据库。
参考文献
1. Awan UA, Song Q, Ciombor KK, et al. Demographic and Clinicopathologic Factors Associated With Colorectal Adenoma Recurrence. JAMA Netw Open. 2026;9(2):e2556853. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.56853.
2. Gupta S, Lieberman D, Anderson JC, et al. Recommendations for Surveillance After Colonoscopy and Polypectomy: A Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology. 2020;158(4):1131-1153.e5.
3. Hassan C, Antonelli G, Dumonceau JM, et al. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2020. Endoscopy. 2020;52(8):687-700.
