亮点
- 高达 61% 的美国成年人（约 1.48 亿）符合 FDA 批准的三种新型 CKM 治疗药物类别中的至少一种：GLP-1RAs、SGLT2is 或 nsMRAs。
- GLP-1 受体激动剂的适应症最为普遍，涵盖超过 50% 的人口，主要由肥胖和心血管风险降低的扩展适应症推动。
- 近 1200 万成年人符合‘三联治疗’（所有三种药物类别），表明这是一个具有多器官风险特征的复杂群体。
- 一般人群调查和门诊医疗样本之间的资格差异显著，突显了临床实践中巨大的‘实施差距’。
背景
肥胖、2 型糖尿病 (T2D)、慢性肾病 (CKD) 和心血管疾病 (CVD) 的汇聚促使美国心脏协会 (AHA) 正式定义了心血管-肾脏-代谢 (CKM) 综合征。该综合征反映了代谢失调和靶器官损伤的病理生理关联性。随着全球肥胖和代谢功能障碍的患病率持续上升，治疗领域经历了范式转变，出现了三个关键药物类别：胰高血糖素样肽 1 受体激动剂 (GLP-1RAs)、钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂 (SGLT2is) 和非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂 (nsMRAs)。
尽管临床试验（如 SELECT、EMPA-KIDNEY 和 FIDELIO-DKD）已证明这些药物在减少主要不良心血管事件 (MACE) 和进展至终末期肾病方面的显著益处，但直到最近，美国人群中实际的适应症负担仍未得到充分量化。了解不同医疗环境下的适应症规模——全国调查、社区队列和门诊诊所——对于卫生系统规划、资源分配和解决健康不平等至关重要。
主要内容
CKM 管理的药理支柱
目前 CKM 综合征的管理以三种药物类别为基础，这些药物已超越了其最初的降糖作用。
- GLP-1 受体激动剂 (GLP-1RAs)：最初用于 T2D，这些药物（如司美格鲁肽、替西帕肽）现在广泛用于慢性体重管理和已有 CVD 和肥胖患者的 MACE 减少。
- SGLT2 抑制剂 (SGLT2is)：这些药物（如恩格列净、达格列净）已成为心力衰竭（无论射血分数如何）和 CKD 的基础治疗，无论是否患有糖尿病。
- 非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂 (nsMRAs)：非奈利酮是这一类别中的主要药物，用于降低成人 CKD 合并 T2D 患者持续 eGFR 下降、终末期肾病、心血管死亡和非致死性心肌梗死的风险。
综合评估人群适应症证据
最近的高影响力证据，特别是 Mounsey 等人（JAMA Cardiology, 2026）的横断面分析，提供了全面的药物适应症图谱。通过利用全国健康和营养检查调查 (NHANES)、合并社区队列（包括 FHS 和 ARIC）和大型门诊样本（BIDMC 和 MGB），研究人员建立了明确的适应症层次结构。
1. GLP-1RA 适应症：主导类别
在 NHANES 样本中，56% 的美国成年人（代表 1.371 亿人）符合 GLP-1RA 治疗的适应症。这种高流行率归因于适应症的扩展，包括肥胖（BMI ≥30 或 ≥27 且有并发症）以及最近纳入超重/肥胖和已有 CVD 的患者（根据 SELECT 试验标准）。在门诊医疗环境中，这一比例仍保持在 41% 至 46%，表明近一半进入初级保健或专科诊室的患者符合这些药物的适应症。
2. SGLT2i 和 nsMRA 适应症
在 NHANES 人群中，SGLT2i 的适应症比例约为 24%（5790 万成年人），在合并社区队列中为 33%。社区队列中较高的流行率可能反映了这些参与者的年龄较大（平均年龄 63 岁 vs NHANES 中的 47 岁），他们有更高的 CKD 和心力衰竭负担。nsMRAs 的适应症范围更小但显著，约占 5% 的人口（1170 万成年人），主要受限于共存的 CKD 和 T2D。
3. 交集：重叠适应症和三联治疗
综合数据中的一个关键发现是重叠程度。12% 至 17% 的成年人同时符合 GLP-1RA 和 SGLT2i 治疗的适应症。此外，大约 1% 至 5% 的美国成年总人口——代表 1170 万人——同时符合所有三种药物类别的 FDA 适应症。这一亚组患者代表了最高风险群体，特征为 T2D、CKD 和高心血管风险，这些疗法的协同益处对他们来说最为迫切需要。
评估 CKM 负担的方法学进展
多源数据（调查 vs. 队列 vs. 电子健康记录）的使用突显了 CKM 流行病学的重要细微差别。虽然 NHANES 提供了一般公众的快照，但门诊医疗样本（如麻省总医院布里格姆）反映了正在寻求护理的“真实世界”人群。有趣的是，门诊样本中 SGLT2is 的适应症较低（14%）与 NHANES（24%）相比，这可能指向临床实践中 CKD 和心力衰竭的编码或诊断方式与标准化调查测量之间的差异。
专家评论
Mounsey 等人提出的发现强调了一个令人震惊的现实：大多数美国成年人都有资格接受专门的心血管代谢药物治疗。然而，几个临床和系统争议仍然存在。
实施-可及性差距
尽管 1.48 亿成年人可能符合条件，但目前只有少数人接受了这些药物。障碍包括高昂的自付费用、预先授权要求和提供者中的“临床惰性”。特别是对于 nsMRAs 和 SGLT2is，即使在有明确适应症的情况下（如 CKD 和 HFrEF），开处方的差距仍然存在。
机制协同和多药治疗
从生物学角度来看，三联治疗的理由很强。SGLT2is 提供了血流动力学和代谢益处；GLP-1RAs 提供了强有力的减肥和抗炎效果；nsMRAs 特别针对盐皮质激素受体的促纤维化和促炎途径。然而，我们缺乏大规模随机对照试验，专门研究“三柱”组合的安全性，尤其是高钾血症（nsMRA）和急性肾损伤（SGLT2i）。临床医生必须权衡多药治疗的复杂性和潜在的药物相互作用带来的益处和风险。
健康公平和政策
GLP-1RAs 的高成本对扩大健康不平等构成重大风险。如果适应症是普遍的，但可及性按社会经济地位分层，我们可能会看到最富裕和最贫困人口之间心血管结局的分歧。卫生政策必须发展，将 CKM 综合征视为公共卫生优先事项，而不仅仅是个人生活方式疾病的集合。
结论
CKM 综合征管理的发展标志着预防医学的新时代。随着约 60% 的人口符合新型疗法的 FDA 适应症，重点必须从确定谁需要治疗转向如何公平有效地提供这些治疗。1170 万美国人有可能从三联治疗中受益，这为减少透析、心力衰竭住院和心血管死亡的负担提供了巨大机会。未来的研究应优先考虑实施科学和联合 CKM 治疗的长期安全性，以将这些人群水平的适应症数据转化为具体的临床结果。
参考文献
- Mounsey LA, 等. 全国调查、基于社区和门诊医疗样本中的心血管-肾脏-代谢药物适应症. JAMA Cardiol. 2026;11(3):250-258. PMID: 41604173.
- Ndumele CE, 等. 美国心脏协会科学声明：心血管-肾脏-代谢健康. Circulation. 2023;148(20):1606-1635. PMID: 37811810.
- Lincoff AM, 等. 司美格鲁肽和无糖尿病的超重或肥胖患者的心血管结局. N Engl J Med. 2023;389(24):2221-2232. PMID: 37952131.
- Herrington WG, 等. 恩格列净在慢性肾病患者中的应用. N Engl J Med. 2023;388(2):117-127. PMID: 36331190.
- Bakris GL, 等. 非奈利酮对 2 型糖尿病患者慢性肾病结局的影响. N Engl J Med. 2020;383(23):2219-2229. PMID: 33091121.
