亮点
SHOSREB试验确立了苯磺酸瑞马唑仑作为机械通气ICU患者短期轻度镇静的可行非劣效替代药物。两种药物均取得了97.5%的显著成功率，且在目标里士满躁动-镇静量表（RASS）范围内的时间相当。瑞马唑仑和丙泊酚的中位维持剂量分别为0.20 mg·kg⁻¹·h⁻¹和0.61 mg·kg⁻¹·h⁻¹，这表明它们具有不同的药理学特性，需要进一步研究以优化ICU镇静方案。
背景
镇静管理是现代重症监护治疗的基石之一，特别是对于需要舒适、抗焦虑和同步机械通气的机械通气患者。自引入以来，丙泊酚因其有利的药代动力学特征、快速起效和快速恢复的特点而成为ICU镇静的标准药物。然而，丙泊酚存在明显的局限性，包括长期使用时的血流动力学不稳定、丙泊酚输注综合征以及制剂载体带来的潜在脂质负荷。
苯磺酸瑞马唑仑是一种最近批准用于程序镇静的超短效苯二氮卓类药物。其独特的酯基代谢导致器官独立清除，可能在肝或肾功能障碍的危重患者中提供优势。SHOSREB试验通过系统比较瑞马唑仑与丙泊酚在ICU镇静中的应用，填补了一个关键的证据空白，评估其药理学特性是否能转化为重症监护环境中的相似临床表现。
研究设计
SHOSREB试验（ICU中苯磺酸瑞马唑仑与丙泊酚短期轻度镇静的比较）是一项多中心、随机、单盲、对照非劣效性试验。该研究纳入了164名需要轻度镇静的机械通气患者，定义为RASS评分为-2至+1。
参与者被随机分配接受连续静脉输注的苯磺酸瑞马唑仑或丙泊酚。主要结局指标为“成功镇静”，定义为在研究药物输注期间无需救援镇静剂给药，并且至少70%的总输注时间内保持RASS评分在目标范围内。次要分析包括目标RASS评分所占时间百分比、输注持续时间和维持剂量需求。
预设的非劣效性界值设定为-8%，即如果成功率差异的95%置信区间的下限超过这一阈值，则认为瑞马唑仑不劣于丙泊酚。该试验在ClinicalTrials.gov上前瞻性注册（NCT05782894），在招募开始前完成。
关键发现
试验明确证明了苯磺酸瑞马唑仑在主要终点方面不劣于丙泊酚。两组的成功镇静率均为97.5%（每组80名患者中的82名），差异为0%，95%置信区间为-6.5%至6.4%。该置信区间远远超过了预设的-8%的非劣效性界值，确立了瑞马唑仑作为丙泊酚在短期ICU镇静中的非劣效替代药物。
两组的中位输注持续时间相当：瑞马唑仑组为10.5小时（四分位数范围8.1-14.7），丙泊酚组为11.0小时（四分位数范围7.0-14.3），无统计学显著差异（p = 0.534）。这表明比较是在临床等效条件下进行的。
关于维持剂量，瑞马唑仑的中位维持剂量为0.20 mg·kg⁻¹·h⁻¹（四分位数范围0.19-0.30），而丙泊酚为0.61 mg·kg⁻¹·h⁻¹（四分位数范围0.30-1.17）。尽管直接比较不同机制的药物剂量存在固有限制，但这种四倍的剂量差异反映了苯二氮卓类药物和催眠-镇静剂之间的基本药理学区别。
目标RASS评分所占时间百分比在两组间无显著差异。瑞马唑仑组维持目标镇静时间为88.6%（95% CI: 84.2%-92.9%），丙泊酚组为89.4%（95% CI: 85.0%-93.8%）（p = 0.543）。重叠的置信区间和非显著性的p值确认了两种药物之间等效的镇静质量。
专家评论
SHOSREB试验通过提供新型镇静剂在ICU环境中严谨的比较证据，对危重病药理学做出了重要贡献。解读这些发现及其对临床实践的潜在影响时，有几方面需要考虑。
虽然单盲设计在非劣效性试验中方法学上是可以接受的，但可能会引入评估偏倚，尤其是在主观终点方面。然而，主要终点的客观性质——结合救援药物使用和量化的时间在范围内——大大减轻了这一担忧。多中心结构增强了普遍性，尽管排除了严重血流动力学不稳定或特定器官功能衰竭的患者，这可能限制了对最危重人群的适用性。
两组的成功率均远高于典型的现实世界镇静结果，这表明了精心的患者选择和优化的方案实施。这一高成功率可能反映了轻度镇静目标（RASS -2至+1）相对于历史上主导ICU镇静研究的深度镇静策略的相对简单性。
瑞马唑仑的器官独立代谢药代动力学优势对肝或肾功能受损的ICU患者特别有吸引力，这类患者通常在镇静试验中代表性不足。瑞马唑仑配方中不含脂质载体也可能使需要长期营养支持或有高甘油三酯血症风险的患者受益。
需要进一步研究以表征瑞马唑仑在特定ICU亚群中的表现，包括需要深度镇静的患者、伴有脓毒症相关脑病的患者以及有苯二氮卓类药物耐受史的个体。关于长期结局（如谵妄发生率、认知恢复和ICU获得性虚弱）的比较数据将大大增强这些发现的临床实用性。
结论
SHOSREB试验确立了苯磺酸瑞马唑仑在机械通气ICU患者中实现成功的短期轻度镇静方面不劣于丙泊酚。两种药物均实现了相同的97.5%的成功率，并且在目标RASS范围内的时间相当，瑞马唑仑作为一种可行的替代药物出现，可能在特定患者群体中提供药理学优势。这些发现支持将瑞马唑仑的临床适应症从程序镇静扩展到危重病应用，同时承认需要进一步研究以确定其在ICU镇静算法中的最佳定位。
有效非劣效替代药物的可用性为临床医生提供了宝贵的灵活性，可以根据患者特征、机构资源和预期治疗持续时间来个体化镇静策略。随着ICU镇静范式继续向更轻度的镇静方案和每日中断策略演变，具有有利药代动力学特征和安全裕度的药物在实现患者舒适和神经恢复双重目标方面的重要性日益增加。
资金和临床试验注册
ClinicalTrials.gov标识符：NCT05782894（2023年2月18日注册）
参考文献
Yang X, Pan J, Gong X, Lv A, Liang F, Liu J, Li D, Fu S, Pan A, Yu L, Zhang L, Chen T, Zhan L, Qin B, Lin F, Xiong X, Zhu Y, He Z, Sun R, Sun T, Qian S, Wen D, Zou X, Qi H, Shu H, Song L, Wang C, Shang Y. 短期轻度镇静中苯磺酸瑞马唑仑与丙泊酚的比较（SHOSREB）：一项多中心、随机、单盲、对照试验。Intensive Care Med. 2026 Mar 31. PMID: 41915173.
