要点
- 与未行重建相比，乳房重建位于胸肌前（prepectoral）或胸肌下（subpectoral）者的平均心脏照射剂量更高。
- 胸肌下放置与放射治疗期间同侧肺受照剂量降低相关。
- 胸肌前重建更常导致放射治疗计划中遗漏内乳淋巴结（internal mammary nodes，IMNs）照射。
- 器械类型（即刻植入物与组织扩张器）对放射剂量指标或治疗时机均无显著影响。
研究背景
乳房切除术后乳房重建已成为乳腺癌综合治疗的重要组成部分，旨在恢复乳房形态并改善生活质量。过去10年中，胸肌前乳房重建——即将植入物放置于胸大肌上方——较传统的胸肌下放置方式（即植入物位于肌肉下方）愈发受到青睐。与此同时，放射治疗（radiation therapy，RT）仍是乳腺癌术后降低复发风险的基石之一。
尽管这些重建技术已被广泛采用，但重建相关特征（时机、器械类型及放置位置）与放射治疗计划及实施之间的相互作用仍缺乏充分表征。临床上，有必要了解重建如何影响心脏和肺等关键结构的放射剂量学表现，尤其考虑到放射诱发心肺毒性的风险。此外，包含内乳淋巴结（internal mammary nodes，IMNs）在内的全面淋巴结照射对于肿瘤学控制至关重要，但可能因重建器械的存在及其位置而变得更加复杂。
基于这一知识空白，本研究对当代临床实践中器械类型（即刻植入物与延期组织扩张器）、放置位置（胸肌前与胸肌下）及重建状态对放射治疗剂量学指标、治疗时机及并发症的影响进行了详细评估。
研究设计
本研究为单中心前瞻性队列研究，共纳入161例于2021年至2024年间接受乳房切除术或保乳手术后放射治疗的患者。其中，80例接受了乳房重建（29例为即刻植入物，51例为组织扩张器），81例未行重建。器械放置位置在胸肌前（41例）与胸肌下（39例）之间分布近乎相当。
评估的主要放射治疗结局包括：
- 平均心脏剂量（mean heart dose，MHD）
- 同侧肺受照体积
- “冷点”体积——即接受较低放射剂量的区域
- “热点”体积——即接受较高放射剂量的区域
- 内乳淋巴结（IMNs）覆盖情况
其他结局还包括从手术到开始放射治疗的时间、IMN遗漏发生率、组织扩张器放气事件以及皮肤毒性并发症。
主要发现
与未行重建的患者相比，胸肌前和胸肌下重建均与平均心脏剂量升高相关，提示无论器械位置如何，只要存在植入物或扩张器，心脏受到的放射暴露均会轻度增加。然而，重建乳房中的冷点体积减少，提示整体剂量覆盖更均匀，或照射分布有所改善。
值得注意的是，与未重建及胸肌前放置相比，胸肌下重建的同侧肺受照剂量更低。该结果可能与肌肉下方器械改变了解剖结构及器械位置有关，从而在一定程度上对肺组织形成屏蔽，尤其是在需要照射IMNs时更为明显。
胸肌前器械与放射治疗计划中更频繁出现IMN覆盖遗漏相关。这一现象可能源于前方放置植入物周围难以实现合适的剂量分布，或对其上方重建组织放射毒性的担忧所致。
重要的是，不同重建状态、器械类型或放置位置之间，从手术到开始放射治疗的时间均无显著差异，缓解了“重建会延误放疗”的担忧。同样，组织扩张器放气率与皮肤毒性在各组间也相近，提示重建并不会带来额外的急性治疗并发症。
在器械类型方面，即刻植入物与延期组织扩张器比较后，对放射剂量指标或治疗时间线均无显著影响，这表明在放射治疗计划中，器械的放置位置比器械类型具有更显著的作用。
专家点评
本研究为乳房重建与放射治疗之间复杂的相互作用提供了有价值的临床证据。随着胸肌前重建趋势日益增加，认识IMN覆盖遗漏的潜在风险尤为重要，因为对于高危乳腺癌患者而言，全面淋巴结照射至关重要。放射肿瘤科医师必须根据胸肌前器械对放射治疗计划进行精细调整，以在不损害重建完整性的前提下优化肿瘤学结局。
本研究观察到重建后平均心脏剂量升高，这与既往放射剂量学研究结果一致，即解剖结构改变会影响射束路径。尽管升高幅度看似较小，但长期心脏毒性风险仍需持续与重建获益之间进行权衡。
胸肌下放置对同侧肺受照剂量的保护作用，在需要进行IMN照射时可能具有剂量学优势。上述结果提示，重建技术的选择可结合预计放射野范围及患者个体解剖特点进行个体化决策。
本研究的局限性包括单中心设计及随访时间相对较短，限制了对晚期毒性或长期肿瘤学结局的评估。未来仍需开展多中心、随访更长的研究以验证这些发现，并优化多学科管理策略。
结论
乳房重建器械的放置位置会影响放射治疗的剂量分布，但对放疗启动时效或急性并发症并无显著影响。尽管胸肌前和胸肌下重建均较未重建可增加平均心脏剂量，但胸肌下放置可能具有一定的肺剂量节省优势。胸肌前植入物与内乳淋巴结治疗遗漏风险增加相关，因此需要更加细致的放射治疗计划制定。
临床医师在制定乳腺癌综合治疗方案时，应将这些发现纳入考量，在重建效果与肿瘤学安全性之间取得平衡。多学科协作对于优化个体化患者管理、改善乳腺癌幸存者的长期生存及生活质量仍然至关重要。
资助与 ClinicalTrials.gov
本研究未披露具体资助信息。未提供临床试验注册详情。
参考文献
1. Becker MC, Orr ME, Kisling KD, et al. Does Breast Reconstruction Affect Radiation Therapy? Examining Device Type, Placement, and Dose Effects. Plast Reconstr Surg. 2026 Jul 28;158(2):211e-221e. PMID: 42519937.
2. Offersen BV, Boersma LJ, Kirkove C, et al. ESTRO consensus guideline on target volume delineation for elective radiation therapy of early-stage breast cancer. Radiother Oncol. 2015;114(1):3-10.
3. Jagsi R, Momoh AO, Qi J, et al. Impact of Implant Reconstruction on Radiation Therapy Dose Distribution and Complication Rates. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015;93(3):513-520.
4. Zhu GW, Labay E, Lannin DR, et al. Prepectoral vs Subpectoral Implant-Based Breast Reconstruction: A Systematic Review and Meta-analysis. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2020;8(9):e3081.
5. Corbin KS, Hwang ES, Woodward WA, et al. Radiation Therapy and Breast Reconstruction: An Analysis of Outcomes, Timing, and Dosimetry. Cancer. 2021;127(4):558-566.